COVID-19 и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) по сравнению с пациентами без ССЗ характеризуются неблагоприятными исходами при развитии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [1]. Представлены данные о риске с сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов с COVID-19. COVID-19 может приводить к СНсФВ в результате вирусной инфильтрации, воспаления и фиброза миокарда, а также к манифестации ранее субклинической СНсФВ у пациентов с имеющимися факторами риска; или провоцировать ухудшение течения имеющейся хронической СНсФВ. Обсуждается наличие схожего провоспалительного патофизиологического профиля и кардиометаболических факторов риска (Рисунок) и влияние риска СНсФВ на индивидуальном и популяционном уровнях в условиях текущей пандемии.

Осложнения острой COVID-19 cо стороны миокарда
Прямое повреждение миокарда при COVID-19 подтверждается при оценке уровня биомаркеров, визуализации сердца, в сериях аутопсий. В ранних публикациях отмечалось, что около 20-35% пациентов, госпитализированных с COVID-19, имеют повышенные уровни маркеров повреждения миокарда (тропонин, натрийуретические пептиды), что ассоциируется с большей смертностью [2]. Эхокардиографическое исследование во время госпитализации с COVID-19 демонстрирует главным образом наличие сохраненной ФВ и двух ключевых изменений: патологических изменений правого желудочка (ПЖ) и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). В исследовании, выполненном в Израиле и включавшем 100 пациентов с COVID-19 со средним возрастом 66 лет, ФВ была нормальной в 90% случаев, а наиболее частыми патологическими находками были дилатация ПЖ (39%) и диастолическая дисфункция ЛЖ (16%) [3]. Похожие результаты отмечены в Нью-Йорке в исследовании 105 пациентов схожего возраста (средний возраст 66 лет) [4].
Механизм формирования дилатации и дисфункции ПЖ многфакторный и включает последствия гипоксемической дыхательной недостаточности и тромботические события. В свою очередь, дисфункция ЛЖ может быть связана с уже имеющейся субклинической СНсФВ, часто встречающейся в более старшей возрастной группе, или быть отражением острого процесса, приведшего к микрососудистой ишемии вследствие провоспалительного статуса, внутрисосудистого свертывания и гипоксемии. Какой механизм преобладает в патогенезе, остается неясным. Сообщается о высокой частоте патологических изменений при МРТ сердца (у 78 из 100 реконвалесцентов COVID-19), однако интерпретация исследования неоднозначна [5]. В исследовании аутопсийного материала 39 пациентов, умерших от COVID-19, описана высокая частота обнаружения вирусных частиц в миокарде (в 62% случаев) (подробнее здесь) [6]. Ключевым вопросом остается определение связи воспаления и повреждения миокарда с прямым воздействием вируса или системным иммунным ответом, вторичным по отношению к инфекции.

Воспаление как основной фактор, объединяющий COVID-19 и СНсФВ
Основным патогенетическим процессом, объединяющим COVID-19 и СНсФВ, является воспаление. Инфекция SARS-CoV2 вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1 и ИЛ-6, которые оказывают влияние на дыхательную систему, однако, также прямо и опосредованно воздействуют на миокард. На данный момент определена роль воспалительных клеток и механизмы, способствующие формированию СНсФВ при прямом повреждении миокарда, например, при остром ишемическом событии или вирусном миокардите. В наблюдательных когортных исследованиях, проведенных до пандемии COVID-19, было показано, что ингибитор активатора плазминогена 1 (ПАИ-1), являющийся ключевым регулятором фибринолиза, секретируется в ответ на многие респираторные вирусные инфекции, но также связан с более высоким риском СНсФВ в общей популяции в отсутствие инфекционных триггеров [7].

Пересечение кардиометаболических профилей риска
В дополнение к схожим патогенетическим механизмам, СНсФВ и COVID-19 характеризуются схожим профилем кардиометаболических факторов риска. Ожирение было обозначено как важный фактор риска тяжелого течения COVID-19 [8]. Это особенно актуально с учетом высокой распространенности ожирения (с поправкой на возраст) в западных странах –США (42,4%), Великобритании (28%) и Италии (20%), по сравнению с более низкими уровнями в восточных странах, таких как Китай (6%) и Япония (4%) [9]. До пандемии COVID-19 распространенность и заболеваемость СНсФВ увеличивалась, превысив 50% всех случаев СН. По данным исследования ARIС (Atherosclerosis Risk in Communities study) [10] средний прирост частоты СНсФВ в течение года за период с 2005 по 2014 год составил 7 и 10% среди темнокожих мужчин и женщин соответственно, и 5% – среди взрослого белого населения. Такой прирост частично связан с постарением популяции и ростом распространенности ожирения и сахарного диабета. Группа пациентов более старшего возраста, с кардиометаболическими факторами риска, характеризуется более частым развитием тяжелых форм COVID-19. Возможно, в данной предрасположенной к осложнениям популяции с кардиометаболическими факторами риска COVID-19 является триггером для уязвимого миокарда, увеличивая вероятность развития CНсФВ во время острого периода инфекции, либо в дальнейшем в процессе выздоровления.

Манифестация и увеличение отдаленного риска СНсФВ
Наряду с манифестацией ССЗ в период острой фазы COVID-19, возможны долгосрочные сердечно-сосудистые последствия COVID-19. Во-первых, COVID-19 может быть предрасполагающим фактором к прогрессированию и клинической манифестации ранее существовавшей, но субклинической, СНсФВ. Во-вторых, до сих пор не определена возможность персистирующего повреждения миокарда при COVID-19, которое может ассоциироваться с увеличением риска возникновения СНсФВ, необходимы долгосрочные исследования. Многонациональные популяционные когортные исследования с подробным описанием сердечно-сосудистого фенотипа до пандемии могут быть актуальны при сопоставлении их с недавними данными, полученными у реконвалесцентов COVID-19 в долгосрочной перспективе. Перенесенная COVID-19 может также стать новым фактором риска СНсФВ, аналогично тому, как и ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия может исходно манифестировать с диастолической дисфункции. Пациенты, перенесшие COVID-19, в особенности тяжелую форму с выраженным гипоксемической дыхательной недостаточностью и тромбоэмболическими осложнениями, могут оказаться в зоне риска развития хронической правожелудочковой СН, диастолической дисфункции и легочной гипертензии. Описанные структурные и функциональные изменения могут быть как результатом прямого повреждения миокарда в острую фазу инфекции, так и результатом хронической легочной гипертензии.

Заключение
Предполагается взаимосвязь между COVID-19 и СНсФВ. SARS-CoV-2 может вызывать СНсФВ, приводить к манифестации субклинической СНсФВ или способствовать ухудшению СНсФВ. Хотя встречаются описания случаев тяжелого COVID-19-ассоциированного миокардита с исходом в СНнФВ, более распространенным проявлением во время эры COVID-19 может быть СНсФВ, ранее существовавшая и проявившаяся во время вирусной инфекции или вновь развившаяся вследствие SARS-CoV-2. COVID-19 следует воспринимать как вероятный фактор риска развития СНсФВ, требующий скрининга и лечения для предотвращения дальнейшего прогрессирования и неблагоприятных исходов для индивидуального пациента и для снижения уровня заболеваемости и смерти и дисбаланса в доступности помощи, связанной с СНсФВ, среди населения.

Источник:
https://jamanetwork.com/ journals/jama/fullarticle/ 2771385
Freaney PM, Shah SJ, Khan SS. COVID-19 and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA. Published online September 30, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17445
Список литературы в обзоре соответствует нумерации в первоисточнике.