Риски, ассоциированные с вирусом SARS-CoV-2, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

• Любой инфекционный процесс может спровоцировать развитие острых и обострение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В частности, для вируса гриппа установлены ассоциации с увеличением краткосрочного риска инфаркта миокарда, инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности. В связи с этим для снижения заболеваемости и риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ССЗ ведущими кардиологическими сообществами рекомендована вакцинация от гриппа [1]. 
• Наличие ССЗ не ассоциировано с более высоким риском заражения коронавирусом, однако возможно ассоциировано с более высоким риском осложнений при присоединении инфекции [2,3]. В то же время, в соответствии с Pneumonitis Diagnosis and Treatment Program for New Coronavirus Infection (Trial Version 4), пожилые пациенты с сопутствующими состояниями чаще инфицируются SARS-CoV-2, в особенности при наличии артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) [4]. 
• ССЗ и СД являются наиболее частыми сопутствующими состояниями у пациентов с заболеванием, вызванным SARS-CoV-2 (COVID-19), и встречаются с частотой до 30% [3]. Мета-анализ 8 исследований (n=46248) COVID-19 продемонстрировал среднюю частоту АГ (17±7%, 95% доверительный интервал (ДИ) 14–22%), СД (8±6%, 95% ДИ 6–11%) и ССЗ (5±4%, 95% ДИ 4-7 %). Установлено, что группа пациентов с тяжелыми формами COVID-19 характеризовалась большей вероятностью наличия АГ (отношение шансов (ОШ) 2,36, 95% ДИ 1,46-3,83), заболеваний дыхательной системы (ОШ 2,46, 95% ДИ 1,76-3,44) и ССЗ (ОШ 3,42, 95% ДИ 1,88-6,22) [5]. Аналогичные данные продемонстрированы в другом мета-анализе 6 исследований (n=1527), где частота АГ, ССЗ и СД у пациентов с COVID-19 составила 17,1%, 16,4% и 9,7% и была примерно в два, три и два раза выше соответственно у пациентов с тяжелой формой инфекции и находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). У 8% пациентов было диагностировано острое повреждение миокарда, наблюдавшееся в 13 раз чаще в группе тяжелых пациентов и находящихся в ОИТ [6]. 
• Средний коэффициент смертности при COVID-19 по отчету Всемирной организации здравоохранения составляет 3,4% [7]. Согласно отчету Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний при среднем коэффициенте смертности 2,4% у пациентов с COVID-19 (n=72314), при наличии АГ он составил 6%, СД – 7,3%, ССЗ – 10,5%. При этом наиболее высокая смертность наблюдается у пожилых [8]. 
• Таким образом, наличие ССЗ может быть ассоциировано с увеличением риска тяжелого течения и неблагоприятных исходов COVID-19. Нельзя исключить, что наиболее вероятно, это обусловлено особенностями современной популяции пациентов ССЗ с преобладанием доли пожилых и коморбидных пациентов. COVID-19, в свою очередь, может оказывать острое и хроническое повреждающее действие на сердечно-сосудистую систему [4]. Механизмы повышения риска и повреждающего действия SARS-CoV-2 на сердечно-сосудистую систему остаются до конца не ясны. Их понимание играет ведущую роль в реализации эффективных мер профилактики и лечения и снижения ассоциированной смертности.

COVID-19 и острый коронарный синдром

Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19

Острое кардиальное повреждение 

• сигнальные пути ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), вовлечённые в каскад повреждения сердца (снижение экспрессии АПФ2, дисрегуляция ренин-ангиотензиновой системы).
• цитокиновый шторм вследствие несбалансированного ответа Т-хелперов 1-го и 2-го типа.
• дыхательная дисфункция и гипоксемия, приводящие к повреждению кардиомиоцитов.
• микроваскулярное повреждение, вследствие гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, ангиоспазма.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и COVID-19

Позиция Европейского медицинского агентства по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов при COVID-19

• Европейское медицинское агентство (EMA) осведомлено о сообщениях, особенно в социальных сетях, в которых поднимается вопрос, могут ли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, ухудшать течение COVID-19.
• В настоящее время нет научных доказательств, устанавливающих связь между терапией ибупрофеном и ухудшением COVID-19. EMA внимательно следит за ситуацией и будет рассматривать любую новую информацию, которая становится доступной по этой проблеме, в контексте пандемии.
• В мае 2019 года Комитет по фармаконадзору EMA начал анализ данных по НПВП ибупрофену и кетопрофену после исследования, проведенного Национальным агентством по лекарствам и безопасности продуктов для здоровья Франции, результаты которого позволили предположить ухудшение течения ветряной оспы и некоторых бактериальных инфекций при использовании этих препаратов. Инструкции по применению многих НПВП уже содержат предупреждения о том, что их противовоспалительное действие может маскировать симптомы прогрессирования инфекции. Комитет по фармаконадзору EMA анализирует все доступные данные, чтобы определить, требуется ли принятие дополнительных мер.
• При начале лечения лихорадки или боли при COVID-19 пациенты и медицинские работники должны рассмотреть все доступные варианты, включая парацетамол и НПВП. Каждое лекарство имеет свой профиль «польза/риск», что отражено в инструкции по применению и следует учитывать наряду с национальными рекомендациями, большинство из которых рекомендуют парацетамол в качестве препарата первой линии для лечения лихорадки или боли.
• В соответствии с национальными руководствами пациенты и медицинские работники могут продолжать использовать НПВП (например, ибупрофен) согласно инструкции по применению.
• Текущая позиция предполагает использование этих препаратов в минимально эффективной дозе в течение возможно кратчайшего период времени. Пациенты, у которых есть какие-либо вопросы, должны проконсультироваться с лечащим врачом. У пациентов, принимающих ибупрофен, в настоящее время нет оснований для прекращения лечения. Это особенно важно для пациентов, принимающих ибупрофен или другие НПВП для лечения хронических заболеваний.
• В дополнение к текущему анализу безопасности ибупрофена и кетопрофена Комитет по фармаконадзору EMA подчеркивает необходимость своевременных эпидемиологических исследований для предоставления адекватных доказательств любых эффектов НПВП на прогноз COVID-19. EMA связывается с заинтересованными сторонами и готово активно поддерживать такие исследования, которые могут быть полезны для создания будущих рекомендаций лечению.

Возможности лечения пациентов с COVID-19

Ремдесивир

Гидроксихлорохин и хлорохин

Другие препараты

Взаимодействие препаратов, применяемых для лечения COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваний

Механизмы взаимодействия и принципы дозирования препаратов для лечения COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваний

Другие изучаемые методы лечения COVID-19: потенциальные сердечно-сосудистые взаимодействия и токсичность

Руководство по использованию компьютерной томографии сердца в условиях пандемии COVID-19

Основные положения:

• Социальное дистанцирование – расстояние не менее 1,8 м между людьми в месте ожидания исследования и в кабинете/на рабочем месте, насколько это возможно.
• Заболевшие работники должны оставаться дома.
• Обследование пациентов и посетителей на входе в медицинское учреждение на симптомы ОРЗ (лихорадка, кашель, затрудненное дыхание) или желудочно-кишечные симптомы и вероятность заражения SARS-CoV-2 в последние 2 недели.
• Соблюдение гигиенических правил техническим персоналом и специалистом по обработке изображений. При недоступности мыла и воды - использование дезинфицирующего средства для рук, содержащего не менее 60% спирта.
• Соблюдение пациентами и медицинским персоналом стандартных мер предосторожности для инфекций, передаваемым воздушно-капельным путем.
• Увеличение интервалов между исследованиями для обеспечения достаточного времени для обработки оборудования.
• Использование телемедицинских технологий и изолированных рабочих станций для чтения и интерпретации для обеспечения социального дистанцирования и ограничения риска вирусного воздействия на персонал.

Пациент с подозреваемой (обследуется на COVID-19) или подтвержденной COVID-19

• Необходимо оценивать целесообразность проведения исследования в каждом конкретном случае. В большинстве клинических сценариев польза от выполнения КТ, вероятно, будет ниже, чем риск заражения персонала COVID-19.

• В случае необходимости выполнения КТ сердца:

• Случайные находки в легких у пациентов с риском заражения COVID-19.

• Показания и время выполнения КТ сердца

Ориентиры для принятия решения о роли и времени проведения КТ сердца

• Выполнение КТ сердца должно осуществляться таким образом, чтобы оно было безопасным для технических специалистов, рентгенологов, а также пациентов.
• Отложить при возможности проведение КТ сердца, для минимизации риска заражения пациентов и персонала.
• КТ сердца может быть предпочтительнее чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) для исключения тромбоза ушка левого предсердия и внутрисердечного тромбоза до выполнения кардиоверсии, с целью уменьшения кашля и аэрозолизации, связанных с проведением ЧПЭхоКГ.
• Возможность предотвращения госпитализации и использования ресурсов здравоохранения на основании исключения ишемической болезни сердца или коронарной анатомии высокого риска по результатам КТ сердца.
• Пожилые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями и иммунокомпрометированные пациенты подвержены большему риску заболеваемости/смертности от COVID-19. Польза и риск КТ сердца должны оцениваться в каждом конкретном случае.
• У пациентов с подозрением на инфицирование и у пациентов с подтвержденной COVID-19 польза от КТ сердца в большинстве клинических сценариев, вероятно, будет ниже, чем риск воздействия и заражения медицинского персонала. Эти случаи должны рассматриваться на индивидуальной основе.

Предложения по срокам выполнения компьютерной томографии сердца при наиболее частых показаниях к исследованию в условиях пандемии COVID-19

Оказание помощи пациентам с ОКС в условиях пандемии COVID-19: итальянский опыт

• Прежде всего, в условиях эпидемии отмечается поступление пациентов спустя значительное время после появления симптомов. Это связывают с боязнью пациентов ехать в стационар, который ассоциируется в их представлениях с повышенным риском заражения, а также с существенными задержками прибытия машины скорой помощи из-за перегруженности службы.
• Проанализированы 33 случая оказания помощи пациентам с ОКС, при этом у всех имелись изменения ЭКГ и нарушения локальной сократимости левого желудочка. Более, чем у половины зарегистрирована элевация ST. У подавляющего большинства был повышен уровень тропонина, более половины больных имели сниженную фракцию выброса левого желудочка. Коронарографии были подвергнуты 90% больных, 10% выполнена компьютерная томография с оценкой коронарных артерий. При этом у 60% в коронарных артериях не было выявлено изменений, требующих проведения вмешательства.
• На уровне региона служба оказания помощи пациентам с ОКС реорганизована по двухуровневому принципу: ведущий центр располагает несколькими рентгеноперационными, одна из которых используется только для пациентов с коронавирусной инфекцией.
• Для работы рентгеноперационных подготовлены протоколы и чек-листы, гарантирующие соблюдение правил безопасности и правильное использование средств защиты до поступления пациента, во время процедуры и после неё у пациентов с коронавирусной инфекцией или подозрением на неё.
• У пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST оптимальным решением является проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в оптимальные сроки в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, в условиях, приспособленных для оказания помощи пациентам с COVID-19.
• Тромболитическую терапию следует рассматривать, если ЧКВ невозможно выполнить с соблюдением оптимальных временных рамок.
• Поскольку результат теста на коронавирус нельзя получить в короткие сроки, все пациенты с ОКС с подъёмом сегмента ST до получения результатов теста рассматриваются как инфицированные.
• У пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST вместо ранней инвазивной стратегии используется консервативная, с назначением оптимальной медикаментозной терапии. ЧКВ в короткие сроки подвергаются только нестабильные пациенты. До получения результатов теста на коронавирус все пациенты рассматриваются как заражённые.
• В целом, необходимо принимать меры к повышению настороженности в отношении раннего обращения за медицинской помощью в случае появления болей в грудной клетке, сделать пребывание в стационаре максимально безопасным и для пациентов с ОКС и для персонала, и продолжать следовать принципам оказания помощи пациентам с ОКС, изложенных в рекомендациях Европейского общества кардиологов.

Общие принципы по откладыванию несрочных сердечно-сосудистых исследований и вмешательств в условиях пандемии COVID-19

• С целью снижения риска заражения / распространения COVID-19, защиты пациентов и медицинского персонала, повышения способности реагировать на пандемию и сохранения доступа к необходимой сердечно-сосудистой помощи многие клиники и больницы в мире начали откладывать не срочные сердечно-сосудистые исследования и процедуры.
• В целом, следует рассмотреть возможность отложить любое исследование или процедуру, которые вряд ли напрямую повлияют на выбор тактики ведения или исходы в течение следующих нескольких месяцев. 
• Представлен перечень исследований и процедур, которые потенциально могут быть отложены. Этот список может изменяться со временем в зависимости от ресурсов больницы и занятости/ доступности персонала в условиях пандемии COVID-19. 
• Когда это возможно, предпочтение следует отдавать исследованию, которое может проводиться альтернативными способами или дистанционно. 
• Решения о том, какие исследования / процедуры выполнять (или не выполнять), должны основываться на индивидуальной оценке риска с учетом клинического статуса пациента и должны быть задокументированы в медицинской карте.

Исследования и процедуры, которые потенциально можно отложить

• Нагрузочные пробы (только ЭКГ или с визуализацией [ЭхоКГ, радионуклидное исследование, МРТ]) при подозрении на стабильную ИБС (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Кардиопульмональное нагрузочное тестирование для функциональной оценки (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Трансторакальная ЭхоКГ (амбулаторные пациенты) 
• Чреспищеводная ЭхоКГ у стабильных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• КТ сердечно-сосудистая (амбулаторные пациенты) 
• МРТ сердечно-сосудистая (амбулаторные пациенты) 
• Ядерная визуализация сердца (SPECT и PET) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Визуализация сосудов при бессимптомном заболевании сонных артерий (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Визуализация сосудов при перемежающейся хромоте (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Визуализация для целей скрининга (например, оценка содержания коронарного кальция, ультразвуковое исследование для оценки аневризмы брюшной аорты) (амбулаторные и стационарные пациенты)

• Проверка имплантированных сердечно-сосудистых электронных устройств (амбулаторные пациенты), в отсутствии новых симптомов (стационарные пациенты) 
• Кардиоверсии у стабильных, бессимптомных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Тилт-тест (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Имплантация петлевого регистратора ЭКГ без криптогенного инсульта (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Имплантация кардиостимулятора при стабильной дисфункции синусового узла или атриовентрикулярной блокаде второй степени без обмороков (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики у стабильных пациентов с низким риском (амбулаторные пациенты) 
• Обновление до сердечной ресинхронизирующей терапии у стабильных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Аблация фибрилляции предсердий у стабильных пациентов (например, без рефрактерной сердечной недостаточности) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Аблация трепетания предсердий у стабильных пациентов (например, без рефрактерной сердечной недостаточности) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Аблация суправентрикулярной тахикардии у стабильных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Аблация желудочковой экстрасистолии у стабильных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) Закрытие / окклюзия ушка левого предсердия (например, Watchman) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Удаление эндокардиальных электродов, не связанное с инфекцией или симптомными нарушениями функционирования (амбулаторные и стационарные пациенты)

• Кардио-пульмональное нагрузочное тестирование для функциональной оценки (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Катетеризация правых отделений сердца (амбулаторные пациенты) 
• Катетеризация правых отделов сердца и биопсия сердца после трансплантации сердца (амбулаторные пациенты) 
• Коронарная ангиография после трансплантации сердца (амбулаторные пациенты) 
• Имплантация гемодинамического монитора (например, CardioMEMS) (амбулаторные и стационарные пациенты)

• Коронарная ангиография ± вмешательство при стабильной ИБС (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Коронарная ангиография ± вмешательство для предоперационной оценки при некардиальных вмешательствах (амбулаторные и стационарные пациенты)
• Вмешательства при хронической тотальной окклюзии (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Коронарная брахитерапия (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Коронарная ангиография после трансплантации сердца (амбулаторные пациенты) 
• Катетеризация правых отделений сердца (амбулаторные пациенты) 
• Легочная ангиография (амбулаторные пациенты) 
• Баллонная легочная ангиопластика при ХТЭЛГ (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Почечная ангиография ± вмешательство (амбулаторные и стационарные пациенты)

• Закрытие дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVR) у пациентов без симптомов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Чрескожное восстановление митрального клапана (напр., MitraClip) или замена (амбулаторные пациенты) 
• Закрытие / окклюзия ушка левого предсердия (напр., Watchman) (амбулаторные и стационарные пациенты)

• АКШ при стабильной ИБС (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Восстановление / замена клапана у пациентов без симптомов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Лечение бессимптомной аневризмы восходящей аорты (<5,5 см) у пациентов без дополнительных факторов риска (напр., семейный анамнез) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (амбулаторные пациенты)

• Ангиография артерий верхней конечности ± вмешательство (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Ангиография артерий нижней конечности ± вмешательство при хромоте (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Хирургическая реваскуляризация артерий нижних конечностей при хромоте (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Ангиография артерий нижней конечности ± вмешательство при незаживающих ранах (без надвигающейся потери конечности / тканей) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Хирургическая реваскуляризация артерий нижних конечностей при незаживающих ранах (без надвигающейся потери конечностей / тканей) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Каротидная ангиография ± вмешательство у бессимптомных пациентов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Транскаротидная артериальная реваскуляризация или другая хирургическая реваскуляризация у пациентов без симптомов (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Почечная ангиография ± вмешательство (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Создание диализного доступа (АВ фистула) (амбулаторные пациенты) 
• Лечение бессимптомной аневризмы восходящей аорты (<5,5 см) у пациентов без дополнительных факторов риска (напр., семейный анамнез) (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Эндоваскулярное или открытое лечение неразорвавшейся аневризмы брюшной аорты ≤5,5 см (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Эндоваскулярное или открытое лечение неразорвавшейся аневризмы грудной аорты ≤5,5 см (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Венозная аблация (амбулаторные и стационарные пациенты) 
• Венозное стентирование (амбулаторные и стационарные пациенты)

Обновленные данные Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний по оценке рисков неблагоприятных исходов и распространения COVID-19

• 30% случаев диагностированной COVID-19 были госпитализированы. 4% пациентов имели тяжелое течение заболевания. 
• Среди госпитализированных пациентов тяжелое течение отмечалось в 15% случаев, а смерть наступила в 12% из этих случаев с более высоким уровнем летальности среди пожилых людей. Частота госпитализации была выше у лиц в возрасте 60 лет и старше. 
• Данные из Германии, Италии и Испании свидетельствуют, что как риск, так и абсолютное число смертей быстро увеличивались с возрастом для лиц в возрасте 60 лет и старше в каждой стране. 

• Риск тяжелого течения COVID-19 в настоящее время считается умеренным для населения в целом и очень высоким для пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями. 
• Риск широкого распространения COVID-19 в национальных сообществах в ближайшие недели является умеренным, если приняты эффективные меры по смягчению рисков, и очень высоким, если приняты недостаточные меры по смягчению рисков. 
• Риск превышения возможностей системы здравоохранения в ближайшие недели считается высоким. 

• Мероприятия сообщества и социальное дистанцирование должны осуществляться заблаговременно и при активном участии сообщества, чтобы снизить воздействие эпидемии и отсрочить ее пик, что позволит системам здравоохранения подготовиться и справиться с возросшим потоком пациентов. 
• Меры в медицинских учреждениях являются неотложными и приоритетными для того, чтобы: 

• Стратегии тестирования и эпиднадзора должны быстро выявлять случаи и выяснять схемы передачи. 

Работа отделений рентген-эндоваскулярной хирургии в условиях пандемии COVID-19

Работа отделений рентген-эндоваскулярной хирургии в условиях пандемии COVID-19 

Отбор больных для выполнения интервенционных вмешательств 

• В большинстве медицинских учреждений в настоящее время откладывается выполнение плановых эндоваскулярных вмешательств в попытке сохранить имеющиеся ресурсы системы здравоохранения и снизить риски инфицирования пациентов, вынужденно находящихся в клинике. 
• Пребывание в медицинском учреждении многократно увеличивает риск инфицирования COVID-19. При любых обстоятельствах следует воздерживаться от выполнения плановых процедур у пациентов со значимой сопутствующей патологией, а также в случае ожидаемой продолжительности госпитализации более 1-2 дней, особенно при возможной потребности в отделении интенсивной терапии. 
• Примеры показаний, при которых эндоваскулярные процедуры могут быть отсрочены (подробнее см. https://covid19cvd-almazovcentre.ru/obzor/tpost/gpvbvhgs97-obschie-printsipi-po-otkladivaniyu-nesro) являются: 

• Решение о тактике ведения должно всегда выполняться в индивидуальном порядке, принимая во внимание риск инфицирования COVID-19 и риск, связанный с отсрочкой выполнения лечебного или диагностического вмешательства. 

Вмешательства у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) 

• Опыт лечения ИМпST в условиях эпидемии в Китае позволил сформулировать следующую стратегию: быстрое выполнение ДНК-тестирования на COVID-19 и проведение системного тромболизиса. Тем не менее, указанная тактика противоречит отработанной системе оказания помощи, ориентированной, прежде всего, на выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Более того, вызывает сомнения доступность срочного ДНК-тестирования. 
• У пациента с верифицированной COVID-19 и ИМпST решение о выполнении первичного ЧКВ принимается на основе анализа рисков инфицирования персонала и пользы от эндоваскулярного вмешательства. 
• Тромболитическая терапия является предпочтительной у больных с активной коронавирусной инфекцией и находящихся в относительно стабильном состоянии. В случае выполнения первичного ЧКВ у больного с положительным тестом на COVID-19 необходимо строгое соблюдение всех защитных мер – ношение защитного костюма, очков, маски. Следует учитывать и ограниченную возможность сбора анамнестических данных, а также возможность клинического ухудшения у больного с COVID-19 на фоне текущего ИМ. 
• Необходимо принимать во внимание, что в большинстве катетеризационных лабораторий установлена приточно-вытяжная система вентиляции с нормальным или положительным соотношением притока или оттока, данная система не обеспечивает изоляцию микробного агента и не препятствует контаминации. После каждой процедуры у больного с возможным инфицированием COVID-19 необходима обработка операционной, что создает вынужденные задержки для дальнейших процедур. 

Лечение больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) 

• Для большинства больных с ИМбпST существует временное окно, позволяющее выполнить тестирование на COVID-19 и принять взвешенное решение о необходимости ЧКВ. 
• Приоритетом является быстрая выписка больных с ИМбпST после выполненной реваскуляризации, что позволяет снизить риск инфицирования больного в стационаре и освободить коечный фонд для лечения больных COVID-19. 
• Больные с подтвержденной COVID-19 и сопутствующим ИМбпST могут лечится и только консервативно, особенно в случае ИМ 2 типа. Следует учесть, что примерно у 7% больных с коронавирусной инфекцией отмечается прямое повреждение миокарда, проявляющееся в форме ИМ 2 типа или миокардита. Все эти факторы должны учитываться при выборе тактики лечения больного ИМбпST на фоне выполнения противоэпидемических мероприятий. 
• Необходим дифференциальный диагноз повреждения миокарда на фоне инфекции COVID-19 и «первичных» коронарных событий. В последнем случае инвазивные вмешательства следует отсрочить при стабильной гемодинамике. 
• Тактика ведения при нестабильной гемодинамике аналогична тактике, описанной при ИМпST. 

Пациенты, нуждающиеся в интубации, санации дыхательных путей и проведении комплекса сердечно-легочной реанимации 

• Интубация, санация дыхательных путей и проведение комплекса сердечно-легочной реанимации ассоциированы со значительным риском инфицирования медицинского персонала. 
• Пациенты, уже находящиеся на ИВЛ, представляют меньший риск в связи с проведением вентиляции по закрытому контуру.
• В случае подозреваемой или подтвержденной COVID-19 интубация трахеи должна быть выполнена до прибытия в рентген-операционную. При наличии дыхательной недостаточности порог для выполнения интубации трахеи у данных пациентов должен быть снижен во избежание процедуры интубации непосредственно в катетеризационной лаборатории. 
• При проведении временной ИВЛ с помощью мешка Амбу необходимо использование HEPA-фильтра, установленного между мешком и интубационной трубкой. 

Риск желудочковых аритмий на фоне применения комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19

Ключевые положения: 

• Представлены соображения о безопасности применения схемы лечения гидроксихлорохин+азитромицин амбулаторно и в стационаре. 
• Интенсивность мониторирования интервала QTс и аритмий должна определяться степенью риска, доступностью ресурсов и эпидемиологической ситуацией. 
• Терапия гидроксихлорохином или хлорохином должна проводится в рамках клинических исследований или регистра, пока не будет накоплено достаточно данных, позволяющих использовать эти препараты в клинической практике. 
• Протоколы, одобренные независимым этическим комитетом, должны использоваться в качестве руководства при использовании гидроксихлорохина или хлорохина в клинических исследованиях в условиях пандемии. 
• Использование гидроксихлорохина и хлорохина вне клинических исследований должно проводиться под руководством специалиста по инфекционным заболеваниям или COVID-19, с кардиологической консультационной поддержкой в отношении мониторирования интервала QTс на ЭКГ. 
• В настоящее время есть надежда на эффективное использование гидроксихлорохин + азитромицин при COVID-19, но доказательств пока недостаточно. Ожидаются результаты множества инициированных клинических исследований. 

• продолжительность использования этих препаратов для лечения COVID-19 ограничена (от 5 до 10 дней острого периода болезни). 
• в то время как использование препаратов, удлиняющих интервал QT, связано с повышенным риском смерти, абсолютная величина неблагоприятных исходов меньше, чем потенциальная польза от лечения COVID-19 среди особой группы пациентов (госпитализированных в ОРИТ или амбулаторных пациентов старше 70 лет). 
• ускорение элиминации нового коронавируса определяет большую потенциальную пользу для здоровья населения. 

Аритмогенность гидроксихлорохина и азитромицина 

• Лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT долгое время рассматривалось как суррогатный маркер повышенного риска развития лекарственно-ассоциированной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes, TdP) – потенциально смертельной полиморфной желудочковой тахикардии. 
• Взаимосвязь между удлинением интервала QT и TdP не однозначна и сложна. 

• Несмотря на то, что TdP встречается только у небольшой доли пациентов с удлиненным интервалом QTc, лекарственно-индуцированное удлинение QT связано с повышением риска аритмической и неаритмической смерти и поэтому остается важным индикатором безопасности препаратов [4, 5]. 

Хлорохин, гидроксихлорохин 

• Эффективные и одни из наиболее широко используемых средств для лечения некоторых видов малярии, системной красной волчанки и ревматоидного артрита. 
• Применение ассоциировано с незначительным удлинением QT вследствие ингибирования калиевых каналов. 
• При широком использовании (> сотен миллионов курсов лечения хлорохином во всем мире) по данным фармаконадзора ВОЗ сообщений об аритмической смерти не было [4]. Тем не менее, отсутствие активной системы фармаконадзора во многих странах ограничивает уверенность в безопасности данной терапии. 

Азитромицин 

• Часто используемый антибиотик группы макролидов 
• Не имеет убедительных фармакодинамических доказательства блокирования калиевых каналов. 
• Более 47 случаев сердечно-сосудистой смерти (предположительно аритмогенной) на 1 млн законченных курсов терапии согласно данным эпидемиологических исследований. Данная частота может быть переоценена [6, 7]. 

Комбинированная терапия 

• Ограниченные данные по безопасности. 
• Исследования in vivo не показали проаритмогенных эффектов азитромицина с или без хлорохина [8]. 

• женский пол 
• структурные заболевания сердца, 
• врожденные синдромы удлиненного интервала QT, 
• электролитные нарушения, 
• печеночная/почечная недостаточность, 
• сопутствующая терапия препаратами, удлиняющими QT. 

Шкала Tisdale риска лекарственно-индуцированного удлинения корригированного интервала QT (QTc) [9]

Предлагаемый алгоритм мониторирования терапии в стационаре 

• Пациенты, госпитализированные с COVID-19, вероятно, исходно имеют более длинный QTс и более высокий потенциальный риск аритмии в результате ассоциированных с инфекцией метаболических, физиологических нарушений и, как правило, большего количества сопутствующих заболеваний. 
• Учитывая тяжесть заболевания, госпитализированные и тяжелые пациенты могут получить большую пользу от потенциально эффективной терапии. 
• Целью оценки QTс - не выявление пациентов, которые не являются кандидатами для данной терапии, а идентификация пациентов с высоким риском развития TdP для принятия контрмер. 

• Отмена/ неназначение необязательных препаратов, удлиняющих интервал QT; 
• Оценить исходную ЭКГ, функцию почек и печени, уровни калия и магния в сыворотке крови; 
• При возможности оценка QTс опытным кардиологом/электрофизиологом, в случае острой почечной или печеночной недостаточности – консультация фармаколога. 

• Синдром удлиненного QT в анамнезе, или 
• Исходный QTс >500 мсек (или >530-550 мсек при QRS >120 мсек). 

• Телеметрия до начала терапии; 
• Мониторирование и коррекция уровня калия в сыворотке крови ежедневно; 
• ЭКГ через 2-3 часа после второй дозы гидроксихлорохина и далее ежедневно; 
• При удлинении QTс >60 мсек или абсолютное значение QTс >500 мсек (или >530-550 мсек при QRS >120 мсек) – отменить азитромицин (если используется) и/или снизить дозу гидроксихлорохина с последующим ежедневным контролем ЭКГ; 
• Если удлинение QTс >60 мсек сохраняется и/или абсолютное значение QTс >500 мсек (или >530-550 мсек при QRS >120 мсек) – переоценить соотношение риск/польза проводимой терапии, консультация электрофизиолога, рассмотреть возможность отмены гидроксихлорохина. 

Предлагаемый алгоритм мониторирования терапии в амбулаторной практике 

• Стабильные амбулаторные пациенты могут быть менее подвержены риску осложнений, но для них не доступно тщательное мониторирование. Скрининговая оценка QTс должна быть включена в индивидуальную оценку соотношения польза/риск лечения. На амбулаторном этапе используется менее интенсивный алгоритм наблюдения. 

• Отмена/ неназначение необязательных препаратов, удлиняющих интервал QT; 
• Оценка исходной ЭКГ, функции почек и печени, уровни калия и магния в сыворотке крови; 
• При возможности – интерпретация QTс опытным кардиологом/электрофизиологом; 
• Избегать амбулаторного назначения при острой печеночной или почечной недостаточности; 

• Синдром удлиненного QT в анамнезе, или 
• Исходное удлинение QTс >480 мсек (или >510-530 мсек при QRS >120 мсек), или 
• Риск по шкале Tisdale ≥11 баллов. 

• При ограниченных ресурсах ввиду карантина, возможно не выполнять ЭКГ (и телеметрию в дальнейшем), если риск по шкале Tisdale ≤6 баллов. Рассмотреть альтернативные методов оценки QT и аритмии. 
• ЭКГ через 2-3 часа после приема препарата на 3 день терапии. Если удлинение QTс >30-60 мсек или абсолютное значение QTс >500 мсек (или > 530-550 мсек при QRS >120 мсек), рассмотреть возможность прекращения терапии. 

• Нехватка средств индивидуальной защиты (СИЗ): чтобы свести к минимуму использование СИЗ, ЭКГ можно проводить группами («кластерный» подход) так, чтобы его выполнение совпадало со временем спустя 2-4 часа после приема препарата. В дальнейшем мониторирование QTс можно проводить с помощью других устройств, заменяющих стандартную 12-канальную ЭКГ, включая мониторирование QTс с помощью стационарной, амбулаторной телеметрии или мобильных устройств. 
• Нехватка устройств для телеметрии. Необходима сортировка использования телеметрии в зависимости от клинической значимости. Должны быть разработаны локальные протоколы стратификации риска среди госпитализированных пациентов. 

• Минимизация воздействия/ контактов. Может быть целесообразным отказаться от ЭКГ-скрининга при отсутствии признаков высокого риска. 
• Максимальная оценка по телефону. Все пациенты должны тщательно мониторировать симптомы, обращая внимание на риск аритмии (обмороки, обезвоживание, прием новых препаратов и ухудшение состояния). 

Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда в условиях пандемии COVID-19 (Пекинский объединенный университетский госпиталь) с комментариями эксперта

• Подавляющее большинство катетеризационных лабораторий и блоков интенсивной терапии не имеют необходимых условий для работы с инфекционными пациентами с воздушно-капельной инфекцией. 
• Оказание помощи должно основываться на мультидисциплинарном подходе, и в состав команды должны быть включены инфекционисты, пульмонологи и специалисты по лучевой диагностике. 
• В стационарах необходима подготовка новых внутренних протоколов оказания помощи пациентам с инфарктом миокарда. 
• Помощь должна быть организована в соответствии со строгими правилами профилактики и контроля инфекционных заболеваний. 

При оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST рекомендуется: 

• При подтверждённом COVID-19 пациента необходимо немедленно изолировать и оценить наличие противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ). При их наличии необходимо немедленно транспортировать пациента в выделенный в регионе стационар с рентгеноперационной, предназначенный для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. При отсутствии противопоказаний следует провести системную ТЛТ и госпитализировать больного в ближайшее региональное медицинское учреждение с инфекционным отделением. 
• При подозрении на COVID-19 (наличие симптомов респираторной инфекции) необходимо рутинное обследование, включающее определение уровня СРБ, мазок на SARS-CoV-2 и компьютерную томографию (КТ) лёгких. Если COVID-19 нельзя исключить в течение короткого периода времени и в учреждении нет катетеризационной лаборатории с профессиональным уровнем инфекционной защиты, рекомендуется изоляция больного и проведение ТЛТ в течение ближайших 30 минут. Если в дальнейшем коронавирусная инфекция исключена, больной может наблюдаться в обычном отделении реанимации, по показаниям могут быть проведены интервенционные вмешательства в обычных условиях. Пациенты с подтвержденным COVID-19 должны проходить лечение в условиях специального изолированного отделения. 
• Если COVID-19 может быть исключено или его клиническая вероятность признаётся крайне низкой командой экспертов в сроки менее 1 часа, возможны два сценария: 1. Проведение экстренного чрескожного вмешательства (ЧКВ) сразу после исключения COVID-19; 2. Проведение ТЛТ с решением о последующей тактике с учётом возможных рисков и потенциальной пользы. 
• У пациентов с низкой вероятностью COVID-19 (отсутствие лихорадки, респираторных симптомов, контактов с больными или пребывания в локальном очаге распространения) необходимо обследование, включающее анализы крови, ЭКГ, КТ грудной клетки, оценку маркеров повреждения миокарда и/или эхокардиографическое исследование у постели больного. Необходим забор материала для исследования на коронавирус и экстренная консультация инфекциониста. 

• Пациенты с подтверждённой коронавирусной инфекцией должны переводиться в инфекционный стационар. 
• Пациенты с подозрением на COVID-19, у которых инфекция не может быть исключена, должны быть немедленно проконсультированы инфекционистом. При сомнениях необходимо дождаться результатов теста на коронавирус. 

• У пациентов крайне высокого риска, с нестабильной гемодинамикой, при отсутствии времени на выполнение теста на коронавирус оценка вероятности коронавирусной инфекции должна проводиться независимо двумя опытными специалистами в условиях максимальной защиты. При невозможности исключить COVID-19 пациент направляется в региональный инфекционный стационар для дальнейшего инвазивного лечения. 
• Ожидая результаты тестирования на коронавирус, необходимо приложить усилия для уточнения этиологии миокардиального повреждения (атеротромбоз или поражение на фоне инфекции), в чём может помочь проведение КТ-коронарографии. 

• в оценке больного и принятии решений о дальнейшей тактике с момента поступления принимают участие врачи-инфекционисты; 
• в изолированной зоне, где проводится первичный приём больных, доступно выполнение компьютерной томографии; 
• широко используются экспресс-тесты на коронавирусную инфекцию; 
• обычные стационары, располагающие рентгеноперационными, не госпитализируют пациентов с подтверждённой коронавирусной инфекцией; 
• интервенционные вмешательства пациентам с COVID-19 проводятся только в специализированных стационарах в катетеризационных лабораториях с высоким уровнем защиты против воздушно-капельной инфекции;
• определение тактики имеет элементы сортировки - в спорных случаях решение принимается на основании мнения одного или двух опытных специалистов. 

Трекер симптомов и признаков COVID-19 на сайте Центра доказательной медицины Оксфордского университета

Временное руководство по лечению инсультов во время пандемии COVID-19 совета по инсульту Американской ассоциации сердца (AHA)/ Американской ассоциации инсульта (ASA) с комментариями эксперта

1. COVID-19 и цереброваскулярные заболевания 

• Несмотря на то, что 80% инфицированных новым коронавирусом SARS-CoV-2 не нуждаются в госпитализации, развернутая клиническая картина COVID-19 представляет собой тяжелый острый респираторный синдром [1]. 
• За последние недели стало очевидным, что проявления заболевания у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, могут быть различными, включая неврологические симптомы, которые сопровождают или предшествуют респираторным симптомам и лихорадке. 
• К настоящему моменту не опубликовано всестороннего обзора неврологических симптомов на фоне COVID-19. Данные не прошедших рецензирования препринтов двух ретроспективных серий случаев свидетельствуют, что до 36% пациентов с COVID-19, госпитализированных в три больницы города Ухань в Китае, имеют неврологическую симптоматику [2,3]. 
• Наиболее распространенные неврологические проявления COVID-19: головокружение (16,8%), головная боль (13,1%) и энцефалопатия (2,8%). 
• Наиболее распространенные периферические проявления: аносмия (5,1%), дисгевзия (5,6%) и мышечное повреждение, диагностированное по повышению КФК (10,1%). 
• У 5,9% пациентов с COVID-19 развился инсульт, в среднем через 10 дней после появления симптомов. Пациенты, перенесшие инсульт на фоне COVID-19, были старше, имели больше сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и более тяжелую пневмонию. 
• Возможные механизмы возникновения инсульта: 

2. Потребности 

• Нехватка СИЗ как в отделении неотложной помощи, так и в неврологических отделениях может вызывать трудности в оказании неотложной помощи пациентам с инсультом. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациент с инсультом часто поступает с ограниченными данными анамнеза, без сопровождения или с несколькими членами семьи или свидетелями. Многие пациенты с острым инсультом находятся в спутанном сознании, страдают афазией или имеют иные причины, из-за которых не представляется возможным собрать необходимую информацию для скрининга COVID-19. В идеале, каждый пациент с острым инсультом должен рассматриваться как потенциально инфицированный. Соответственно врачи должны использовать СИЗ в полной мере. Однако такой подход, как правило, невозможен. 
• Инфицированные SARS-CoV-2 пациенты с инсультом могут быть бессимптомными или же симптомы COVID-19 могут возникнуть уже после поступления в стационар. В то же время у пациентов с инсультом часто отмечается лихорадка на фоне бактериальных осложнений инсульта, таких как аспирационная пневмония и инфекция мочевыводящих путей. В таких случаях необходима быстрая оценка наличия COVID-19, что еще сильнее затрудняет ситуацию. 
• Инсультные центры США описывают опыт решения проблемы нехватки СИЗ. Например, к возможным решениям относится создание СИЗ с использованием 3D-принтеров. Также многие центры начали использовать технологии телемедицины как в своих отделениях, так и на региональном уровне. Это позволяет ограничить использование СИЗ, оценить тактику и избежать ненужных перемещений, и, таким образом снижает риск заражения врачей. 

• Из-за профилактических карантинных мер или непосредственного инфицирования количество сотрудников может быть значительно ограничено. Неврологи, как и иные работники здравоохранения, могут быть переведены в другие учреждения для оказания помощи пациентам с COVID-19, особенно на фоне заболевания врачей. В некоторых центрах сотрудники отделений неотложной помощи имеют подготовку и опыт выполнения тромболизиса или возможность перевода для проведения тромбоэкстракции. В некоторых центрах имеется опыт наблюдения пациентов после тромболизиса и тромбоэкстракции. В ряде центров дефицит сотрудников может создать значительные трудности в оказании помощи. 
• Центры должны стремиться придерживаться всех опубликованных рекомендаций, включая отбор пациентов, сроки оказания помощи (время «от двери до иглы» и «от двери до пункции») и наблюдение после реканализации. Однако в условиях пандемии полное следование рекомендациям – скорее цель, нежели ожидание. 
• Необходимо проводить различие между отбором пациентов/ тактики лечения и соответствием установленным требованиям логистики. Пациент, подходящий для лечения, получит пользу от него, даже если, например, отсутствует возможность мониторинга всех жизненных показателей после тромболизиса. Стоит стремиться к лечению как можно большего количества пациентов. 

• Вероятно, в условиях пандемии COVID-19 в большинстве, если не во всех, медицинских центрах, койки интенсивной терапии будут заполнены. 
• Пациенты с крупными внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями или крупными ишемическими инсультами с риском дислокации структур должны находиться в условиях неврологического ОРИТ, где, по возможности, должна быть оказана помощь квалифицированным персоналом. Несомненно, в условиях пандемии, когда койки нейрореанимации могут потребоваться для пациентов с COVID-19, перед администрацией больницы встанет вопрос о распределении коечного фонда ОРИТ. Тем не менее, необходимо обеспечить соответствующие ресурсы для оказания помощи пациентам с тяжелыми формами инсульта. Рекомендуется обсуждать с каждым специалистом (пульмонологом, кардиологом, неврологом, нейрохирургом) в ОРИТ и всеми специалистами относительные преимущества длительного нахождения в ОРИТ каждого конкретного пациента 
• В США пациенты с инсультом наблюдаются в условиях ОРИТ в течение 24 часов после тромболизиса или тромбоэкстракции, независимо от их статуса, с четкими временными интервалами для оценки показателей жизненно важных функций и неврологического статуса. Данная практика не имеет доказательной базы. Возможен более ранний перевод стабильных пациентов в случае, если требуется койка ОРИТ [8]. 
• По сравнению с ишемическим инсультом пациенты с внутримозговым и субарахноидальным кровоизлиянием имеют более высокую летальность и с большей вероятностью подвергаются интервенционному или хирургическому лечению и требуют интубации и длительного нахождения в ОРИТ. В условиях пандемии необходимо следовать современным рекомендациям в отношении интубации, интервенционных вмешательств и интенсивной терапии для этих пациентов. Оправдано продолжение интенсивной терапии тяжелых пациентов с геморрагическим инсультом молодого возраста и имеющих благоприятный отдаленный прогноз. 
• Для защиты медицинского персонала и сохранения СИЗ многие больницы приняли решение о госпитализации всех пациентов с положительным тестом на коронавирус, а также обследующихся, в специализированные под COVID-19 отделения, вне зависимости от наличия других сопутствующих заболеваний. Многие сотрудники таких отделений не имеют опыта ведения пациентов с геморрагическими и ишемическими инсультами. В таких случаях медицинским работникам должны быть предоставлены рекомендации. 

• По данным отдельных сообщений в некоторых стационарах сократилось число поступлений с инсультами. Это наблюдение требует тщательного подтверждения до разработки определенных рекомендаций. Необходимо уточнить, не приводит ли тревога среди населения по поводу COVID-19 к меньшему числу обращений в СМП, особенно в случае нетяжелых инсультов и при состояниях, имитирующих инсульт. В таком случае наряду со снижением общего количества инсультов число случаев тяжелых и средней степени тяжести инсультов и тромбоэкстракций будет сохраняться. Центрам, участвующим в регистрах по инсультам, рекомендовано внимательное внесение всех данных. Также рекомендуется распространение в СМИ информации о необходимости обращения за неотложной помощью в случае появления острых симптомов инсульта. 

3. Временные методические рекомендации 

• В настоящее можно представить лишь ограниченные методические рекомендации. Продолжается сбор информации, а также оценка практик отдельных центров с их дальнейшей публикацией. На текущий момент можно сформулировать следующие рекомендации: 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ КАНАЛОПАТИЯМИ

• В настоящее время не существует доказанной эффективной терапии COVID-19, и влияние на другие заболевания также неясно. 
• Лечение пациентов с наследственными аритмическими синдромами, такими как синдром удлиненного QT, синдром Бругада, синдром укороченного QT и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия в условиях пандемии COVID-19, может оказаться особенно сложной задачей. 
• В зависимости от унаследованного дефекта, эти пациенты могут быть подвержены проаритмическим воздействиям связанных с COVID-19 факторов - лихорадки, стресса, электролитных нарушений, противовирусных препаратов. 
• Представлены потенциальные риски, связанные с COVID-19, и терапевтические соображения для пациентов с четко выраженными наследственными аритмическими синдромами и даны рекомендации для их мониторинга и ведения во время пандемии. 

Синдром удлиненного интервала QT (Long QT syndrome, LQTS) 

• LQTS характеризуется аномально удлиненной реполяризацией желудочков и повышенным риском жизнеопасных аритмий, таких как Torsades de Pointes и фибрилляция желудочков, которые могут привести к внезапной смерти. LQTS – врожденное состояние, обусловленное изменениями в генах, кодирующих ионные каналы (прежде всего KCNQ1, KCNH2, SCN5A). 
• Нередко в клинической практике встречается обратимое удлинение интервала QT во время миокардиальной ишемии, гипотермии, гипокалиемии, сепсисе, при использовании ряда лекарственных препаратов. Выраженное удлинение интервала QT при этих состояниях может привести к жизнеугрожающей аритмии. Часто пациенты с приобретенным удлинением интервала QT также имеют генетические предпосылки для развития этого феномена [1, 2], но без экстремальной провокации эти пациенты имеют обычную продолжительность желудочковой реполяризации. 
• Тогда как тяжелые формы врожденного LQTS чаще выявляются в детстве и в молодом возрасте, приобретенное удлинение интервала QT в основном встречается у взрослых и пожилых пациентов. 

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) и COVID-19

• Важнейший фактор риска развития злокачественных аритмий у пациентов с врожденным LQTS или при приобретенном удлинении интервала QT –использование в условиях тяжелых проявлений COVID-19 одного или нескольких препаратов, пролонгирующих QT. 
• Многие лекарства (в том числе и не кардиологические) обладают способностью блокировать калиевые токи сердца, ослабляя желудочковую реполяризацию с последующим удлинением интервала QT и повышением риска злокачественных аритмий. 
• Применяемые для лечения COVID-19 хлорохин и гидроксихлорохин могут оказывать влияние на процессы реполяризации сердца. QT-пролонгирующий эффект хлорохина очень скромен и в целом не приводит к клинически значимому удлинению интервала QT у пациентов без LQTS. Гидроксихлорохина сульфат, менее токсичное производное хлорохина, не оказывает значительного влияния на параметры ЭКГ. 
• Хлорохин и гидроксихлорохин метаболизируются CYP3A4. Лечение COVID-19 (гидрокси)хлорохином может сочетаться с дополнительными препаратами, такими как ритонавир+лопинавир (оба сильнодействующие лекарственные средства, ингибирующие CYP3A4; их комбинация связана с пролонгацией QT), азитромицин (макролидный антибиотик, со слабым ингибированием CYP3A4 и связанного с ним удлинением QT-интервала) или ремдесивир (исследуемый препарат, для которого метаболизм и возможные пролонгирующие эффекты QT еще не определены). Сочетание (гидрокси)хлорохина с этими лекарственными средствами может привести к повышению их уровня в плазме и значительному удлинению интервала QT. 
• Рекомендуется контролировать QT-интервал и сердечный ритм, если применение (гидрокси)хлорохина обусловлено повышенным риском развития злокачественных аритмий. Также следует помнить об альфа-блокирующих эффектах (гидрокси)хлорохина, которые могут привести к гипотонии. 
• Другая проблема - лихорадка. Эффект лихорадки, в отличие от пациентов, например, с синдромом Бругада, гораздо менее выражен у пациентов с LQTS. Возможным исключением являются пациенты со специфическими мутациями LQTS 2, у которых наблюдаются лихорадочные аритмии, основанные на чувствительных к температуре генетически поврежденных каналах. Отдельный вклад лихорадки в приобретенное пролонгирование интервала QT недостаточно известен, но сепсис, как один из возможных клинических сценариев при COVID-19, является фактором риска приобретенного удлинения QT. 

Рекомендации по мониторированию интервала QTc 

• Рекомендуется мониторирование QTc-интервала при использовании (гидрокси)хлорохина или использовании/ комбинировании противовирусных препаратов у пациентов с COVID-19. 
• Рекомендуется контролировать интервалы QTc исходно и через 4 часа после введения (гидрокси)хлорохина и/или противовирусной терапии у пациентов с врожденным или приобретенным LQTS, у пациентов, уже принимающих другие пролонгирующие QT лекарства, а также пациентов со структурным заболеванием сердца или брадикардией. Вторая ЭКГ рекомендуется через 1-3 дня. 
• У всех остальных пациентов мониторинг интервала QTc следует проводить через 24 часа после начала терапии. 
• Во время курса (гидрокси)хлорохина и/или противовирусной терапии мониторинг интервала QTc также показан в случае ухудшения почечной/ печеночной функции и электролитных нарушениях (в частности, K+, Ca2+ и Mg2+), особенно у пациентов с LQTS или у пациентов с исходно аномальными интервалами QT. Кроме того, следует рассмотреть возможность лечения бета-блокаторами, если пациент еще не лечился. 
• Пациенты с приобретенным LQTS или пациенты, использующие комбинацию пролонгирующих QT препаратов, должны иметь высокий уровень калия в сыворотке. Предотвращения гипокалиемии недостаточно, уровень калия в сыворотке 5 мэкв/л лучше, чем 4 мэкв/л. 
• Когда QTc превышает 500 мсек, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом. 

Синдром Бругада (BrS, Brugada syndrome) 

• BrS – семейный аритмологический синдром, характеризующийся специфическими изменениями паттерна ЭКГ в правых грудных отведениях и высоким риском внезапной сердечной смерти вследствие фибрилляции желудочков. До 30% пациентов с BrS имеют патогенную мутацию в SCN5A, гене, кодирующем натриевый канал сердца. 
• Внимание к пациентам с BrS при COVID-19 обусловлено влиянием лихорадки на возникновение жизнеугрожающих аритмий, особенно у детей и пожилых пациентов. Это связано с ускоренной инактивацией и/или снижением экспрессии натриевых каналов при более высоких температурах. 

Рекомендации по ведению пациентов с BrS 

• Все пациенты с BrS должны самостоятельно лечиться парацетамолом/ацетаминофеном немедленно при признаках лихорадки и самоизолироваться. 
• Пациенты без ИКД, которые подвергаются более высокому риску из-за лихорадки, это: 

• Если у этих пациентов с высоким риском развивается высокая температура (>38,5°C) несмотря на лечение парацетамолом, они должны обратиться в отделение неотложной помощи. Отделение неотложной помощи должно оценить ЭКГ (в идеале три разных ЭКГ с V1 и V2 в 4-м, 3-м и 2-м межреберье). При BrS типе 1 пациент должен находиться под наблюдением, пока температура и/или паттерн ЭКГ не разрешатся. При отсутствии на всех ЭКГ признаков BrS 1 типа пациент может вернуться домой для самоизоляции. 
• Пациенты, которые не входят в группу высокого риска и имеют паттерн ЭКГ типа 1, вызванный лекарственными препаратами, без симптомов обморока и никаких признаков спонтанного паттерна типа 1 в любое другое время, имеют минимальный риск и могут изолироваться дома. Риск контактов с COVID-19, вероятно, перевесит риск жизнеугрожающих аритмий. Госпитализация должна быть продиктована другими клиническими особенностями, такими как сердцебиение, обмороки и т. д. То же самое относится и к пациентам с ИКД. 
• Лечение в стационаре должно включать мониторинг нарушений ЭКГ и аритмии, а также меры по снижению температуры тела (с помощью жаропонижающих препаратов, предпочтительно парацетамола/ацетаминофена или ибупрофена). 

Синдром короткого интервала QT 

• Синдром короткого QT (SQTS) - это синдром семейной аритмии, характеризующийся короткими интервалами QT на ЭКГ и значительной частотой желудочковых аритмий. Это гетерогенное заболевание, вызываемое патогенными вариантами, по крайней мере, трех различных генах калиевых каналов (KCNH2, KCNQ1 и KCNJ2) и сердечном хлорид-бикарбонатном гене (SLC4A3). 
• Описанных специфических триггеров для жизнеопасных тахиаритмий, включая лихорадку, не было. Основываясь на современных знаниях, пациенты с SQTS не подвергаются особому риску, когда заболевают COVID-19. Потенциальные лекарственные средства для пациентов с COVID-19, такие как хлорохин, могут быть полезными для пациентов с SQTS из-за удлинения интервала QT. 

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия 

• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT) - синдром, характеризующийся желудочковыми аритмиями, связанными с адренергией (т.е. во время физической нагрузки или стресса). Это гетерогенное заболевание с патогенными мутациями в гене RYR2, наиболее важным фактором является рианодиновый рецептор. Лечение первой линии включает интенсивную терапию бета-блокаторами. 
• Лихорадка, как специфический триггер желудочковых аритмий, не была описана. Приведут ли стрессовые обстоятельства, в которых оказываются пациенты с COVID-19, к увеличению бремени аритмий, можно только предпологать. 
• Ожидается, что противовирусная терапия, предложенная для лечения COVID-19, не приведет к увеличению риска. Единственное потенциально вредное фармакологическое взаимодействие у этих пациентов - это препараты с альфа- или бетамиметической активностью, которые могут быть использованы для гемодинамической поддержки. Вероятно, следует избегать адреналина, изопротеренола и добутамина, всех альфа и / или бета-агонистов.

Заключение

Клиническое описание миоперикардита, развившегося спустя неделю после эпизода лихорадки и кашля, у пациентки с COVID-19 без респираторных симптомов с комментариями эксперта

Описание клинического случая 

• При осмотре обращало внимание снижение АД до 90/50 мм рт.ст., ЧСС 100 уд./мин, сатурация кислорода 98%, температура тела 36.6°C (оставалась нормальной и в последующем). 
• Газовый состав артериальной крови: pH 7,46, парциальное напряжение О2 в крови 82 мм рт.ст., парциальное напряжение СО2 32 мм рт.ст., лактат 17,1 мг/дл (эквивалентно 1,9 ммоль/л). 
• ЭКГ: снижение вольтажа в стандартных отведениях, минимальный диффузный подъем сегмента ST (более выраженный в нижних и боковых отведениях) и депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и aVR (рис. 1A). 
• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: без отклонений (рис. 1В).

• Клинический анализ крови: без отклонений. 
• Биохимический анализ крови: повышение маркеров некроза миокарда -высокочувствительный тропонин Т (вчТ) 0,24 нг/мл [0,24 мкг/л], МВ-КФК 20,3 нг/мл [20,3 мкг/л], повышение NT-proBNP 5647 пг/мл, незначительное повышение С-реактивного белка до 1,3 мг/дл. Отмечались гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия. Данные отклонения были скорректированы назначением полистиренсульфоната натрия (каексалат), инфузией глюкозо-инсулиновой смеси и бикарбоната натрия. 
• Экстренная коронароангиография (учитывая изменения на ЭКГ, ЭхоКГ -нарушение локальной сократимости миокарда, повышение маркеров повреждения миокарда): обструктивного поражения коронарных артерий не обнаружено. 

• Трансторакальная ЭхоКГ: нормальные размеры левого желудочка (ЛЖ), увеличение толщины стенок (межжелудочковая перегородка (МЖП) 14 мм, задняя стенка ЛЖ 14 мм), диффузное увеличение яркости ЭХО-сигнала от миокарда. Отмечался диффузный гипокинез со снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 40%, признаки диастолической дисфункции, клапанный аппарат без патологии. В полости перикарда – жидкость, наиболее выраженное скопление со стороны правых камер сердца (11 мм), без признаков тампонады.#nbsp
• МРТ сердца подтвердило утолщение стенок с диффузным бивентрикулярным гипокинезом, в особенности в апикальных сегментах, тяжелую дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ 35%). При построении Т-2 взвешенных изображений выявлены признаки интерстициального отека миокарда обоих желудочков, на отсроченных постконтрастных изображениях – диффузное позднее контрастное усиление (гадолиний), распространяющееся на все стенки обоих желудочков (рис. 2). Подтверждено наличие циркулярного перикардиального выпота, в особенности позади правых камер сердца (12 мм). Наличие отека миокарда и паттерн позднего накопления гадолиния соответствовали всем консенсусным критериям острого миокардита Lake Louise [1]. 

Обсуждение 

Ограничения представленного случая 

Заключение 

Коагулопатия и антифосфолипидные антитела у пациентов с COVID-19

• Мужчина 69 лет, с анамнезом артериальной гипертензии, сахарного диабета и инсульта был госпитализирован с лихорадкой, кашлем, одышкой, диареей и головной болью. COVID-19 подтвержден ПЦР 25.01.2020. В начале проводилась поддерживающая терапия, однако, заболевание прогрессировало, развилась гипоксемическая дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ. 
• Выявлены признаки двусторонней ишемии нижних конечностей, а также второго и третьего пальцев левой кисти. 
• При компьютерной томографии обнаружены двусторонние инфаркты мозга в нескольких сосудистых бассейнах. 
• Лабораторные данные от момента госпитализации до перевода в отделение интенсивной терапии суммированы в таблице. Отмечался лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, уровней фибриногена и D-димера. При последующем серологическом исследовании обнаружены антитела – иммуноглобулины класса А (IgA) - к кардиолипину, антитела - IgA и IgG - к β2-гликопротеину. 
• Два других пациента с аналогичными находками наблюдались в отделении интенсивной терапии COVID-19 в Tongji Hospital (таблица). 
• Волчаночный антикоагулянт не был обнаружен ни у одного их этих пациентов, хотя исследование проводилось, когда пациенты находились в критическом состоянии. 
• Антифосфолипидные антитела направлены против основных компонентов клеточных мембран – фосфолипидов. Являются важным диагностическим критерием антифосфолипидного синдрома. Однако эти антитела могут также транзиторно возникать у пациентов с критическими заболеваниями и различными инфекциями. Наличие этих антител редко может приводить к тромботическим событиям. Эту причину тромбозов трудно отличить от других причин мультифокального тромбоза у пациентов в критическом состоянии, таких как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромботическая микроангиопатия.

Демографические, клинические и лабораторные характеристики

Руководство по электрофизиологии сердца: тактика во время пандемии COVID-19 (часть 1)

1. Современный статус проблемы.

2. Потенциальные риски для пациентов с сердечно-сосудистой патологией, лечащих врачей, вспомогательного персонала, представителей медицинских компаний и больничных администраторов при контакте с лицами, зараженными COVID-19.

3. Влияние COVID-19 на клиническое течение и исходы при различных нарушениях ритма сердца

4. Принципы маршрутизации пациентов на основании скрининга и в зависимости от наличия средств индивидуальной защиты.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

5. Рекомендации по проведению инвазивных и неинвазивных электрофизиологических вмешательств, а также осуществлению амбулаторных визитов и наблюдения за пациентами с имплантированными устройствами.

• Имеется угроза жизни пациента, если процедура не выполняется в срочном порядке 
• Существует угроза постоянной дисфункции конечности или системы органов 
• Имеется риск быстрого ухудшения до жизнеугрожающих симптомов. 

Ургентные или неотложные операции (Рисунок 1):

Срочные операции (Рисунок 1)

Несрочные или плановые операции (Рисунок 1)

Руководство по электрофизиологии сердца: тактика во время пандемии COVID-19 (часть 2)

6. Удаленный мониторинг работы имплантируемых устройств: 

7. Тактика рационального использования ресурсов и обучение персонала: 

8. Телемедицина и основные принципы цифрового здравоохранения 

9. Сердечно-легочная реанимация, интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе и лечение аритмий у пациентов с COVID-19. 

• Пациенты с известным врожденным синдромом удлиненного интервала QT 
• Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (в этой ситуации следует снизить дозу на 50% для клиренса кратинина <10 мл / мин) 
• Пациенты, получающие другие препараты, потенциально способные пролонгировать интервал QT 
• Пациенты с признаками электролитных нарушений (например, гипокалиемия, гипомагниемия), которые должны быть скорригированы до начала лечения с последующим регулярным мониторингом 

10. Заключение. 

Определение приоритетных вмешательств у пациентов со структурной патологией сердца в условиях пандемии COVID-19. Консенсус ACC/SCAI

Приоритетные задачи: 

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVR) 

• Большинство симптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом (АС) имеют высокий риск осложнений COVID-19 и смерти ввиду пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. 
• Откладывание вмешательства на недели и месяцы ассоциировано с более высоким риском смерти. 
• Предложены следующие тактические решения: 

Транскатетерные процедуры на митральном клапане 

• Большинство вмешательств, в том числе чреспищеводная ЭхоКГ, могут быть безопасно отложены. 
• Выполнение вмешательств в условиях пандемии COVID-19 следует рассмотреть в следующих ситуациях: 
• Госпитализированный пациент с функциональной митральной недостаточностью (ФМН) 3+/4+, который, несмотря на оптимизированную медикаментозную терапию, не может быть c уверенностью выписан. 
• Амбулаторный пациент с ФМН 3+/4+ и госпитализацией с застойной СН в течение 30 дней, несмотря на оптимизированную медикаментозную терапию. 
• Госпитализированный пациент c первичной МН 3+/4+ вследствие острой дисфункции клапана (вторичной по отношению к разрыву хорды или разрыва папиллярной мышцы после инфаркта миокарда), с высоким риском при хирургической коррекции/ замене митрального клапана. 
• Амбулаторный пациент с первичной МН 3+/4+ и госпитализацией с застойной СН в течение 30 дней, несмотря на оптимизированную медикаментозную терапию, с высоким риском при хирургической коррекции/ замене митрального клапана. 
• Пациент с первичной или ФМН с признаками низкого сердечного выброса, декоменсации СН, требующий пребывания в отделении интенсивной терапии, когда имплантация устройства может улучшить гемодинамику для экстубирования и/или перевода из отделения интенсивной терапии. 

Закрытие дефекта при паравальвулярной регургитации 

• Большинство вмешательств, в том числе у симптомных пациентов со значительным дефектом и выраженной регургитацией, следует отложить до тех пор, пока не будут возобновлены плановые вмешательства. 
• Рассмотреть вмешательства у стационарных больных с застойной СН и/или гемолизом. 

Другие вмешательства 

• Большинство других вмешательств (закрытие овального окна, дефекта межпредсердной перегородки, окклюзия ушка левого предсердия, алкогольная аблация при гипертрофической кардиомиопатии) должны быть отсрочены до тех пор, пока не будут возобновлены плановые вмешательства. 

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у пациентки с COVID-19

• Женщина 65 лет, контактная по COVID-19, с анамнезом артериальной гипертонии и аутоиммунного гипотиреоза обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на усталость, повышение температуры тела, сухой кашель и дискомфорт в животе в течение 4 дней. 
• Физикальное обследование: без лихорадки, частота дыхания 28 в минуту, SaO2 89% при дыхании воздухом, ослабленное дыхание и хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон. Исследование брюшной полости без патологии. 
• Лабораторные и инструментальные данные: нормальное количество лейкоцитов, гемоглобин 14,2 г/дл, тромбоциты 183х109/л, С-реактивный белок 55 мг/л, признаки холестаза. COVID-19 подтверждена при исследовании ротоглоточного мазка. Компьютерная томография (КТ): изменения по типу «матового стекла» в нижних отделах легких. 
• Пациентка была госпитализирована, начата терапия амоксициллином-клавулановой кислотой внутривенную, низкомолекулярным гепарином и кислородом. 
• На 4-й день появилась пурпура нижних конечностей и возникло носовое кровотечение. Изолированная тромбоцитопения 66х109/л. Гепарин и антибиотики были отменены. На 5-й день количество тромбоцитов составляло 16х109/л, а на 7-й день - 8х109/л. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время в пределах нормальных значений. Фибриноген 5 г/л (норма 2-4). В мазке периферической крови менее 1% шистоцитов. Антитела к пероксидазе щитовидной железы 245 ед/мл (норма <35). Антитромбоцитарный фактор 4, антитромбоцитарные антитела и антиядерные антитела не обнаружены. 
• Назначен внутривенно иммуноглобулина из расчета 1 г на килограмм веса тела. Через 48 часов количество тромбоцитов снизилось до 1х109/л, пурпура прогрессировала, что потребовало повторной инфузии иммуноглобулина в дозе 1 г на килограмм. В аспирате костного мозга нормальная клеточность с увеличением плеоморфных мегакариоцитов. Клеточные линии эритробластов и гранулоцитов в норме, без признаков гемофагоцитоза. 
• На 9-й день появилась головная боль в лобной области справа, без лихорадки, рвоты или очагового неврологического дефицита. КТ признаки субарахноидального микрокровоизлияния в правой лобной области. Тромбоциты 2х109/л. Назначено переливание тромбоцитов со 100 мг преднизолона, начата терапия элтромбопагом 75 мг в день. 
• На 10-й день головная боль разрешилась, новых неврологических симптомов не было, количество тромбоцитов увеличилось до 10х109/л. Все остальные лабораторные тесты нормализовались, за исключением уровня фибриногена, который оставался повышенным (3,5 г/л). 
• На 13-й день тромбоциты 139х109/л, пурпуры нет. 
• Последовательность появления симптомов предполагает, но не доказывает, что именно инфекция COVID-19 явилась причиной развития иммунной тромбоцитопении у пациентки. Наблюдался ответ на лечение, хотя и отсроченный. Несмотря на то, что церебральное кровотечение не имело серьезных последствий, этот случай напоминает о необходимости быть настороженными в отношении различных осложнений COVID-19. 

Гистологические изменения в миокарде при COVID-19. Возможные механизмы острого повреждения миокарда

• Острое повреждение миокарда при COVID-19 определялось как повышение уровня тропонина, реже также учитывались изменения при ЭКГ или ЭхоКГ. Острое повреждение миокарда встречалось у 7−27,8% госпитализированных пациентов с COVID-19 в Китае, чаще у пациентов с тяжелым и осложненным течением COVID-19, и ассоциировалось с неблагоприятными исходами [1−4]. Повышение уровня тропонина определено как независимый предиктор внутрибольничной летальности при COVID-19 [4].
• Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы, в частности миокарда, остаются малоизученными [5−7]. Острыми сердечно-сосудистыми событиями при COVID-19 являются острое повреждение миокарда, миокардит, стрессовая кардиомиопатия Такоцубо, острый коронарный синдром, аритмии и внезапная сердечная смерть, венозный тромбоэмболизм, острая сердечная недостаточность. Обсуждается роль прямой инвазии вируса SARS-CoV-2 в миокард, сигнальные пути ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), разрыв атеросклеротической бляшки, прокоагулянтные и протромбогенные эффекты вирус-опосредованного воспаления, ишемия миокарда вследствие несоответствия доставки и потребности в кислороде, микрососудистая дисфункция, негативное влияние симпатической активации, повреждение миокарда в условиях дыхательной недостаточности, гипоксии, чрезмерного воспалительного ответа и цитокинового шторма [5−7].
• По данным первых публикаций результатов аутопсии вирусных частиц в миокарде не обнаружено [8−9]. Однако в недавнем описании в интерстициальной ткани миокарда идентифицированы вирусные частицы при отсутствии их внутри кардиомиоцитов [10].
• Существует явное несоответствие между клиническими, лабораторно-инструментальными проявлениями повреждения миокарда и гистологической картиной. Примечательно, что ни в одном описании не обнаружено значительной воспалительной лимфоцитарной инфильтрации, соответствующей типичной картине вирусного миокардита [8−10]. Также представлены типичные случаи стрессовой кардиомиопатии с быстрым восстановление функции миокарда на фоне неспецифической терапии. Это подчеркивает вероятно сложный и комплексный патогенез повреждения миокарда при COVID-19, требующий дальнейших исследований.
• Ключевую роль на этапе проникновения вируса в клетку-мишень играет взаимодействие спайкового белка SARS-CoV-2 с АПФ2 [11].
• Уровень экспрессии АПФ2 неоднороден в различных клетках и тканях [12]. Несмотря на то, что поражение респираторного тракта доминирует в клинической картине COVID-19, экспрессия АПФ2 относительно выше в миокарде, чем в легких [13−15], и определяется его функциональным состоянием. У пациентов с сердечной недостаточностью и аортальным стенозом экспрессия АПФ2 выше, чем в нормальном миокарде [14, 15].
• Установлен сравнительно высокий уровень экспрессии АПФ2 на перицитах [14], доля которых в клеточном составе миокарда ранее недооценивалась [14, 16], что делает их потенциальной мишенью для SARS-CoV-2. Перициты, отростчатые клетки рыхлой соединительной ткани, участвуют в формировании стенки мелких кровеносных сосудов. Перициты экспрессируют ангиопоэтин-1, который, взаимодействуя с тирозинкиназным рецептором эндотелиоцитов, регулирует ангиогенез и ангиостаз [17]. Также эти клетки участвуют в обеспечении гемодинамики, целостности сосудов и перфузии [18].
• Наличие вирусных частиц в клетках интерстиция миокарда (как следствие виремии или миграции инфицированных макрофагов из легких), близко прилегающих к кардиомиоцитам [10], подкрепляет предложенную гипотезу инфицирования вирусом SARS-CoV-2 перицитов. Поражение перицитов может определять дисфункцию эндотелиальных клеток капилляров и микрососудистую дисфункцию, которые в свою очередь приводят к некрозу отдельных кардиомиоцитов и признакам острого повреждения миокарда [9, 14].

• Ввиду наличия интенсивного отложения фибрина, тромбоза мелких сосудов и капилляров, а также очагов кровоизлияний в легких ряд авторов высказал предположение о возможном развитии тромботической микроангиопатии при COVID-19 [9].
• Ниже приводятся подробные описания данных аутопсий умерших пациентов.

Описание гистологических изменений при COVID-19, Китай

• Пациент 50 лет с COVID-19, нарастающей дыхательной недостаточностью и внезапной остановкой сердца [8].
• Незначительное количество воспалительной инфильтрации мононуклеарными клетками в интерстиции, многоядерные синцитиальные клетки и атипично увеличенные пневмоциты с крупным ядром, амфифильной цитоплазмой и отчетливыми ядрышками (характерные признаки цитопатического действия вируса), диффузное альвеолярное повреждение с клеточным фиброзно-слизистым экссудатом, болезнь гиалиновых мембран, соответствующая ранней фазе острого респираторного дистресс-синдрома в обоих легких (рис. 2).
• Отслоение эндотелия, признаки эндотелиального воспаления.
• Незначительное количество воспалительной инфильтрации мононуклеарными клетками в интерстициальной ткани миокарда.
• Умеренный микровезикулярный стеатоз печени и незначительное лобулярное и перипортальное воспаление (указывают на прямое повреждение либо вирусом SARS-CoV-2, либо лекарственное повреждение печени).
• Не обнаружено внедрения вируса в цитоплазму или ядро клеток легких или сердца.

Патологические изменения легких и сердца при COVID-19: первая серия аутопсий, Новый Орлеан [9]

Легкие

Сердце

Первый случай острого повреждения миокарда, непосредственно связанного с обнаружением в миокарде вируса SARS-CoV-2 [10]

Подъем сегмента ST у пациентов с COVID-19: серия клинических случаев

Способно ли исследование антител к коронавирусу реально что-то изменить?

Инфекция эндотелиальных клеток и эндотелииты при COVID-19

• Сердечно-сосудистые осложнения, наряду с респираторными, всё чаще становятся основной угрозой при COVID-19. Механизм, лежащий в основе диспропорционального ответа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и новой коронавирусной инфекцией COVID-19, окончательно не определен.
• Сосудистый эндотелий – это активный паракринный, эндокринный и аутокринный орган, играющий ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса и гомеостаза. При эндотелиальной дисфункции равновесие смещается в сторону вазоконстрикции, ишемии, воспаления и прокоагулянтного состояния.
• Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), который служит рецептором для SARS-CoV-2, экспрессируется не только клетками лёгких, сердца, почек и кишечника, но и эндотелиоцитами, широко представленными в различных органах. Неизвестно, является ли инфицирование эндотелиоцитов вирусом причиной развития сосудистых нарушений при COVID-19. Показано, что SARS-CoV-2 напрямую может инфицировать органоиды искусственно выращенных сосудов in vitro [1].
• Представлены доказательства вирусного поражения эндотелиальных клеток сосудов различных органов у трех пациентов с COVID-19.
• Пациент 1. Мужчина, 71 год, с почечным трансплантатом, ИБС и артериальной гипертензией, COVID-19, дыхательной недостаточностью, потребовавшей ИВЛ. Полиорганная недостаточность, смерть на 8 день. При электронной микроскопии аутопсийного материала трансплантированной почки обнаружены включения вируса в эндотелиоцитах (рис. A, B). При гистологическом исследовании – скопление воспалительных клеток, ассоциированных с эндотелием, а также апоптотические тельца в сердце, тонкой кишке (рис. С) и лёгких (рис. D). Обнаружены скопления мононуклеарных клеток, застой в мелких легочных сосудах.
• Пациент 2. Женщина 58 лет, с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и ожирением, COVID-19 с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, а впоследствии и полиорганной недостаточностью, потребовавшей заместительной почечной терапии. На 16 день из-за брыжеечной ишемии ей потребовалось удаление некротизированной тонкой кишки. Развилась недостаточность кровообращения вследствие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Смерть наступила в результате остановки сердца. Посмертное гистологическое исследование:

• Пациент 3. Мужчина 69 лет, с артериальной гипертензией, COVID-19 и дыхательной недостаточностью, потребовавшей ИВЛ. При эхокардиографии выявлено снижение фракции выброса левого желудочка. Развились брыжеечная ишемия, шок, выполнена резекция тонкой кишки, пациент выжил. Гистологическое исследование резецированной тонкой кишки: выраженный эндотелиит сосудов подслизистого слоя и апоптотические тельца (рис. С).
• Рекрутирование иммунных клеток, либо вследствие прямого инфицирования вирусом эндотелиальных клеток, либо опосредованное иммунным ответом организма, может привести к диффузной эндотелиальной дисфункции, связанной с апоптозом (рис. D).
• Таким образом, продемонстрировано наличие вирусных элементов в эндотелиоцитах и накопление воспалительных клеток, с доказательствами гибели эндотелиальных и воспалительных клеток. Эти данные позволяют предположить, что инфекция SARS-CoV-2 ускоряет развитие эндотелиита в нескольких органах как вследствие прямого вирусного поражения, так и воспалительной реакции организма.
• Кроме того, индукция апоптоза и пироптоза может играть важную роль в повреждении эндотелиальных клеток у пациентов с COVID-19. Эндотелиит при COVID-19 может объяснить системные нарушения микроциркуляторного русла сосудистых руслах и их клинические последствия.
• Гипотеза позволяет обосновать терапию для стабилизации эндотелия при борьбе с репликацией вируса, особенно использование противовоспалительных антицитокиновых препаратов, ингибиторов АПФ и статинов. Эта стратегия может быть особенно актуальна для уязвимых пациентов с ранее существовавшей эндотелиальной дисфункцией: у мужчин, лиц с анамнезом курения, артериальной гипертензии, диабета, ожирения и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые ассоциированы с неблагоприятными исходами при COVID-19.

Диагностическое тестирование SARS-COV-2

• Учитывая отсутствие эффективных вакцин или методов лечения, единственной доступной в настоящее время стратегией для замедления пандемии является выявление и изоляция заразных людей путем раннего и массового тестирования SARS-CoV-2.
• В начале вспышки возможности диагностического тестирования в ряде стран были ограничены из-за нормативных препятствий для использования новых тестов.
• В настоящее время стандартом для диагностики COVID-19 являются лабораторные молекулярные анализы для выявления SARS-CoV-2 в образцах из дыхательных путей, но быстро развиваются и серологические иммуноанализы.
• Вирусная РНК не определяется в сыворотке и моче независимо от тяжести заболевания.
• Серологические тесты для выявления антител к SARS-CoV-2 имеют ограниченную полезность, учитывая, что для образования антител может потребоваться от нескольких дней до недель, и потенциально может иметь место перекрестная реактивность с другими белками коронавируса. Значение тестирования для оценки иммунитета изучается.
• Диагностическая стратегия, рекомендованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), основана на сборе образцов дыхательных путей для оценки наличия РНК, специфичных для SARS-CoV-2. Предпочтителен носоглоточный мазок. Тесты на обнаружение антигена традиционно характеризовались субоптимальной чувствительностью.
• Рекомендуется проводить тестирование в трех группах: госпитализированные пациенты с подозрением на COVID-19, пациенты с высоким риском неблагоприятных исходов и лица, которые имели тесный контакт с кем-то с подозреваемой или подтвержденной COVID-19. Тестирование у лиц без симптомов НЕ рекомендуется.
• Сопутствующие инфекции с COVID-9 были зарегистрированы с частотой до 60%. Таким образом, COVID-19 не может быть исключена путем обнаружения другого респираторного патогена.
• Для документирования клиренса SARS-CoV-2 требуются как минимум две отрицательные пробы из верхних дыхательных путей, отобранные с 24-часовыми интервалами.
• Визуализация грудной клетки, особенно компьютерная томография, является высокочувствительной (78-100%) при диагностике COVID-19, но ей не хватает специфичности.
• Еще предстоит продемонстрировать прогностическое значение повышения уровня воспалительных биомаркеров, таких как С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы и других, не специфичных для COVID-19.

Рекомендации по антитромботической терапии во время пандемии COVID-19

Пациенты с легкой формой COVID-19 (амбулаторный этап)

• Для пациентов с легкой формой COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении, рекомендовано повышение двигательной активности. Не следует без оснований использовать препараты для профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), целесообразна оценка риска ВТЭ и кровотечений. Возможна индивидуальная фармакологическая профилактика у пациентов с высоким риском ВТЭ, без высокого риска кровотечений.*
• Нет данных о риске развития тяжелой формы COVID-19 вследствие приема антитромботических препаратов (т.е антиагрегантов или антикоагулянтов). Пациентам, которым ранее были назначены антитромботические препараты в связи с известным тромботическим заболеванием, следует продолжить их прием как было рекомендовано.
• У амбулаторных пациентов, принимающих антагонисты витамина К и не имеющих стабильного МНО, с невозможностью контроля МНО на дому, обосновано использование прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) при отсутствии противопоказаний и проблем с доступностью. Если ПОАК не доступны, возможно использование низкомолекулярного гепарина в качестве альтернативы.*

Пациенты со средней и тяжелой формой COVID-19 без ДВС-синдрома (госпитализированные)

• Госпитализированным пациентам с COVID-19 необходимо определить уровень риска для профилактики ВТЭ.
• Для госпитализированных пациентов с COVID-19 и без ДВС-синдрома могут быть назначены профилактические дозы антикоагулянтов для предотвращения ВТЭ. *¥† Если фармакологическая профилактика противопоказана, целесообразно рассмотреть прерывистую пневматическую компрессию.
• Нет достаточных данных для рутинного назначения терапевтической или промежуточной дозы парентеральных антикоагулянтов - нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) - госпитализированным пациентам с COVID-19 без ДВС-синдрома. *‡
• Рутинный скрининг ВТЭ (например, УЗИ нижних конечностей) у госпитализированных пациентов с COVID-19 с увеличением уровня D-димера (более 1500 нг/мл) не рекомендован.&

Пациенты со средней и тяжелой формой COVID-19 и предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом (госпитализированные)

• Пациентам со средней и тяжелой формами COVID-19 и ДВС-синдромом но без явного кровотечения следует назначать профилактическую дозу антикоагулянтов. *¥§
• В настоящее время нет достаточных данных для рутинного назначения терапевтических или промежуточных доз парентеральных антикоагулянтов - НФГ или НМГ - госпитализированным пациентам с COVID-19 с предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом без явного кровотечения. *β
• Для пациентов со средней и тяжелой формой COVID-19, находящихся на постоянной терапии антикоагулянтами, у которых подозревается или подтвержден ДВС-синдром без явного кровотечения, обосновано рассмотреть показания к применению антикоагулянтов и взвесить риск кровотечений для принятия решения относительно коррекции дозы или прекращения приема препарата. Большинство авторов консенсуса рекомендовали снижение интенсивности антикоагуляции в данной клинической ситуации, кроме случаев, когда риск тромбоза чрезвычайно высок.||
• Для пациентов со средней и тяжелой формой COVID-19 и показаниях для двойной антитромбоцитарной терапии (например, чрескожное коронарное вмешательство в течение последних 3 месяцев или недавний инфаркт миокарда), с предполагаемым или подтвержденным ДВС-синдромом без явного кровотечения, решение о проведении антитромбоцитарной терапии необходимо принимать индивидуально. В общем, целесообразно продолжение двойной антитромбоцитарной терапии при количестве тромбоцитов ˃50 000, переход на терапию одним антитромбоцитарным препаратом при количестве тромбоцитов более 25 000 и менее 50 000; отмена антитромбоцитарных препаратов при уровне тромбоцитов ˂25 000. Однако, рекомендации могут меняться в зависимости от относительного индивидуального риска тромботических осложнений и кровотечений.
• Для пациентов, госпитализированных или недавно выписанных с COVID-19, обоснован рутинный скрининг для определения риска ВТЭ для принятия решения о фармакологической профилактике в течение 45 дней после выписки. Следует рассмотерть фармакологическую профилактику при наличии высокого риска тромботических осложнений без высокого риска кровотечений. *# Следует поощрять ходьбу и физическую активность.

Пациенты с COVID-19 и ОКС

• У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и COVID-19 врачу необходимо взвесить риски и тяжесть течения ИМпST и потенциальную тяжесть COVID-19 у пациента, также как и риск COVID-19 для клиницистов и системы здравоохранения в целом. Решения о проведении чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии должны основываться на этой оценке.*

Пациенты без COVID-19 с ранее диагнстированным тромботическим заболеванием

• Нет данных о риске развития тяжелой формы COVID-19 вследствие приема антитромботических препаратов. Пациентам следует продолжить прием антитромботических препаратов как было рекомендовано.
• Для снижения риска инфицирования при личном контакте с медицинским работником предпочтительнее использовать электронные визиты и телемедицинские консультации.

Пациенты без COVID-19 с впервые возникшим тромботическим заболеванием

• Для минимизации рисков, ассоциированных с личным взаимодействием медицинского работника и пациента, приоритетными являются амбулаторное лечение или ранняя выписка. Предпочтительны электронные визиты и телемедицинские консультации.

Пациенты без COVID-19 с сопутствующими заболеваниями (например, перенесенный ВТЭ, активная стадия рака, основные сердечно-легочные заболевания), находящиеся во время эпидемии дома

• Рекомендации включают увеличение двигательной активности, определение степени риска ВТЭ и риска кровотечений. Назначение фармакологической профилактики может рассматриваться после определения индивидуального риска при наличии высокого риска тромботических осложнений без высокого риска кровотечений.

Руководство Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19

COVID-19 и кардиогенный шок

• Ведение пациента с кардиогенным шоком (КШ) и остановкой кровообращения на догоспитальном этапе критически зависит от временного фактора и требует специальной сети центров КШ и междисциплинарного подхода.
• Ресурсы должны быть распределены таким образом, чтобы по-прежнему пытаться обеспечить стандартизированный командный подход, включая доступность и возможность механической поддержки кровообращения (МПК).
• Инвазивная коронарная ангиография (КАГ) остается основой лечения КШ. Однако необходимо принимать во внимание необходимость минимизации риска распространения внутрибольничной инфекции.
• У пациентов с сопутствующей COVID-19 расширение терапии до МПК следует тщательно сопоставить с риском развития коагулопатии, связанной с COVID-19, и необходимостью специального лечения (в прон-позиции) при остром повреждении легких.
• В случае необходимости МПК экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) предпочтительнее временной МПК из-за функциональной возможности оксигенации.
• В случае острой почечной недостаточности длительную почечную заместительную терапию следует использовать ограниченно в соответствии с установленными критериями.
• Для большинства пациентов в критическом состоянии необходимо ежеддневно оценивать баллы по шкалам SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) для оптимизации принятия решений.
• Безопасность медицинского персонала имеет первостепенное значение для предотвращения любого инфицирования сотрудников.

Лечение хронических коронарных синдромов во время пандемии COVID-19

• Рекомендуется продолжение медикаментозной терапии у пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХКС).
• Рекомендуется наблюдение пациентов с ХКС с использованием телемедицины
• Реваскуляризация должна быть отложена у пациентов с ХКС низкого и промежуточного риска.
• Следует рассмотреть возможность отложить неинвазивное тестирование у пациентов с ХКС во время пандемии COVID-19.
• КТ-ангиография должна быть предпочтительным методом неинвазивной оценки во время пандемии COVID-19.
• До выполнения кардиохирургических вмешательств следует рассмотреть скрининг на SARS-CoV-2 с помощью назофарингеального мазка и компьютерной томографии легких.
• У пациентов с ХКС высокого риска (симптомы высокого риска и/или коронарная анатомия и/или крупные зоны ишемии по оценке heart team) реваскуляризация может быть рассмотрена во время пандемии COVID-19.
• У отдельных пациентов ЧКВ может рассматриваться как более предпочтительный метод реваскуляризации по сравнению с АКШ во время пандемии COVID-19 (для уменьшения длительности госпитализации и сохранения доступности коек отделения интенсивной терапии для пациентов с COVID-19).
• Выделение стационаров «чистых по COVID-19» может рассматриваться как место выполнения кардиохирургических вмешательств.
• У SARS-CoV-2-позитивных пациентов следует отложить инвазивное лечение ХКС до выздоровления пациента, если возможно.

Сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность

• Острая сердечная недостаточность (ОСН) может осложнять клиническое течение COVID-19, особенно в тяжелых случаях.
• Механизмами развития ОСН при COVID-19 могут быть острая ишемия миокарда, инфаркт или воспаление (миокардит), острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек и гиперволемия, стресс-индуцированная кардиомиопатия, миокардит или тахиаритмия.
• Пневмония при COVID-19 может привести к ухудшению гемодинамического статуса из-за гипоксемии, дегидратации и гипоперфузии.
• Клинические проявления, наличие предшествующих сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и результаты визуализации органов грудной клетки, свидетельствующие о СН (например, кардиомегалия и/или двухсторонний плевральный выпот), имеют первостепенное значение.
• Значительно повышенные уровни BNP/NT-proBNP также позволяют предположить ОСН. Можно рассмотреть трансторакальную эхокардиографию у постели больного, уделяя особое внимание предотвращению контаминации персонала и/или оборудования.
• Стратегия лечения ОСН аналогична у пациентов с и без COVID-19. Данные об ОСН при COVID-19 скудные. В одном исследовании у 23% всех госпитализированных пациентов развилась СН, при этом частота СН была значительно выше среди умерших по сравнению с выжившими (52% против 12%, р<0,0001).

Миокардит

• Ограниченный клинический опыт показывает, что SARS-CoV-2 может приводить к развитию фульминантного миокардита.
• Миокардит следует подозревать у пациентов с COVID-19 и острой болью в грудной клетке, изменениями сегмента ST на ЭКГ, аритмиями и гемодинамической нестабильностью. Также могут присутствовать дилатация левого желудочка (ЛЖ), глобальное / мультисегментарное снижение сократимости ЛЖ по данным эхокардиографии и значительное повышение уровней тропонина и BNP/NT-proBNP без значимой ИБС.
• Подозрения в отношения миокардита должны усиливаться у пациентов с COVID-19 и ОСН/КШ без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний. 
• Предпочтительным подходом для исключения сопутствующей ИБС является КТ-ангиография.
• МРТ сердца (если доступно) может использоваться для дальнейшего диагностического обследования.
• Эндомиокардиальная биопсия не рекомендуется у пациентов с COVID-19 и подозрением на миокардит.
• Четкие рекомендации не могут быть даны в отношении лечения миокардита, ассоциированного с SARS-CoV-2.

Хроническая сердечная недостаточность

• Риск COVID-19 может быть выше у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) из-за пожилого возраста и наличия нескольких сопутствующих заболеваний.
• У пациентов с СН и подозреваемой COVID-19 диагностическую ценность могут представлять рутинная клиническая оценка, измерение температуры с помощью бесконтактных устройств, ЭКГ (аритмия, ишемия миокарда, миокардит), рентгенография грудной клетки (кардиомегалия, признаки COVID-19-пневмонии) и результаты лабораторных исследований (повышение СОЭ, фибриногена, C-РБ и лимфопения).
• Трансторакальная ЭхоКГ и КТ органов грудной клетки могут быть использованы для дальнейшей оценки. Следует обратить внимание на предотвращение передачи инфекции медицинским работникам и загрязнения оборудования.
• Пациенты с ХСН должны тщательно соблюдать защитные меры для предотвращения инфицирования.
• Амбулаторные пациенты со стабильной СН (без неотложных состояний) должны воздерживаться от посещения стационаров.
• Медикаментозная терапия согласно рекомендациям (включая бета-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) или сакубитрил/валсартан и антагонист минералокортикоидных рецепторов) должна быть продолжена у пациентов с ХСН независимо от COVID-19.
• При возможности следует рассматривать телемедицинские консультации и телемониторинг пациентов со стабильной СН.

Искусственный левый желудочек и трансплантация сердца

• Пациенты с искусственным левым желудочком более восприимчивы к инфекции, поэтому следует соблюдать строгие профилактические меры.
• Пациенты после трансплантации сердца могут быть в группе риска более тяжелого течения COVID-19 или длительного выделения вируса, поэтому рекомендуется строго следовать профилактическим мерам во избежание инфицирования.
• Данные о клинических проявлениях и прогнозе COVID-19 пациентов после трансплантации сердца ограничены. Тем не менее, различные клинические исходы у пациентов после трансплантации органов во время предыдущих вспышек коронавирусных инфекций (SARS и MERS) предполагают, что следует рекомендовать госпитализацию, тщательный мониторинг и соответствующее лечение COVID-19 у пациентов с трансплантацией сердца.

Заболевания клапанов сердца

• Пациенты с заболеваниями клапанов сердца (особенно ассоциированными с дисфункцией левого или правого желудочков или легочной гипертензией) могут быть подвержены особо высокому риску во время пандемии COVID-19.
• Координированное распределение ресурсов здравоохранения на уровне больниц и региона имеет важное значение для поддержания потенциала отделений интенсивной терапии.
• Сохранение работы heart team имеет первостепенное значение (даже если очные встречи невозможны).

Лечение аортального стеноза

Лечение митральной недостаточности

Артериальная гипертония

• Возможно, что сообщаемая связь между артериальной гипертонией (АГ) и риском тяжелых осложнений или смерти при COVID-19 искажена отсутствием поправки на возраст. В настоящее время нет доказательств того, что АГ сама по себе является независимым фактором риска тяжелых осложнений или смерти при COVID-19.
• Несмотря на множество предположений, в настоящее время нет никаких доказательств того, что предшествующее лечение ингибиторами АПФ или БРА повышает риск инфекции COVID-19 или риск развития тяжелых осложнений COVID-19.
• При лечении АГ необходимо следовать существующим рекомендациям ESC/ESH. Никаких изменений во время пандемии COVID-19 не требуется.
• Пациенты с леченной АГ на самоизоляции не нуждаются в рутинных визитах в стационар во время пандемии. Пациенты могут использовать периодический домашний мониторинг АД, с видеоконференцией или телефонными консультациями при необходимости.
• Пациенты с АГ могут быть подвержены повышенному риску аритмии из-за основной патологии сердца или высокой частоты гипокалиемии при тяжелой COVID-19. 
• У остро заболевших пациентов при развитии гипотонии или острого повреждения почек, вторичного по отношению к тяжелой COVID-19, может потребоваться временная отмена антигипертензивной терапии.
• У пациентов с COVID-19, ранее получавших антигипертензивную терапию, которым потребовалась инвазивная вентиляция легких, парентеральное введение антигипертензивных препаратов показано только при стойкой тяжелой гипертонии.

Острая тромбоэмболия легочной артерии: профилактика и диагностика

• Рассмотреть антикоагулянтную терапию в стандартных профилактических дозах у всех пациентов, госпитализированных с COVID-19.
• Рассмотреть возможное развитие острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с COVID-19 при условии неожиданного ухудшения респираторных симптомов, новой/необъяснимой тахикардии, снижения АД, не связанного с тахиаритмией, гиповолемией или сепсисом, недавно появившихся изменений ЭКГ, предполагающих наличие ТЭЛА, признаках тромбоза глубоких вен конечностей.
• При подтверждении острой ТЭЛА лечение должно основываться на стратификаци риска в соответствии с текущими рекомендациями ESC.
• Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами К (НОАК), могут взаимодействовать с некоторыми препаратами для лечения COVID-19, в частности лопинавиром+ритонавиром. В таких случаях следует избегать НОАК. Не сообщалось о каких-либо серьезных взаимодействиях между исследуемыми препаратами для лечения COVID-19 и гепарином.

Аритмии

• Для мониторинга и наблюдения за пациентами с имплантированными внутрисердечными устройствами следует использовать удаленный мониторинг настолько часто насколько возможно.
• Плановые процедуры аблации и имплантации сердечных устройств следует отложить, а срочные процедуры выполнять только в исключительных случаях после тщательного рассмотрения всех вариантов фармакологического лечения.
• У госпитализированных пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий (ФП/ТП) без гемодинамической нестабильности обоснованным терапевтическим выбором является прекращение антиаритмической терапии и выбор тактики контроля частоты, чтобы обеспечить безопасное использование гидроксихлорохина и/или азитромицина в качестве противовирусной терапии.
• Лекарственные взаимодействия препаратов, используемых для лечения COVID-19, антиаритмиков и антикоагулянтов следует рассматривать до назначения лечения.
• У пациентов в критическом состоянии с гемодинамической нестабильностью вследствие рецидивирующей желудочковой тахикардии/ фибрилляции желудочков (ЖТ/ФЖ) или ФП/ТП, амиодарон внутривенно является препаратом выбора. Однако следует избегать его комбинации с гидроксихлорохином и азитромицином.
• Особое внимание следует уделять профилактике ЖТ типа «пируэт» у пациентов с COVID-19 при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT (гидроксихлорохин и азитромицин), в сочетании с антиаритмиками, при наличии электролитных нарушений, дисфункции почек, и/или брадикардии.
• Лечение ЖТ типа «пируэт» включает отмену всех препаратов, удлиняющих QT, нормализацию уровня калия с целевым уровнем >4,5 мэкв/л, внутривенное введение магния и увеличение ЧСС (путем отмены препаратов, вызывающих брадикардию) и, если необходимо, внутривенного введения изопротеренола или временной кардиостимуляции.
• ЭхоКГ следует рассмотреть у пациентов с новыми злокачественными желудочковыми аритмиями, не связанными с удлинением QT для оценки функции желудочков и поражения миокарда.
• После выздоровления от COVID-19 при ФП/ТП следует повторно оценить терапевтическую стратегию (контроль частоты и ритма), а также продолжить длительную антикоагулянтную терапию с учетом оценки риска по шкале CHA2DS2-VASc. Необходимо пересмотреть потребность в постоянной кардиостимуляции при брадикардии и в катетерной аблации, имплантации кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики или носимом дефибрилляторе при желудочковой тахиаритмии.

Рекомендации по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда в период пандемии COVID-19

• Все пациенты c диагнозом инфаркта миокарда проходят первичное обследование в отделении неотложной помощи:

• Весь персонал катетеризационной лаборатории должен располагать необходимым спектром средств индивидуальной защиты, включая шапочки, перчатки, лицевые маски и защитные лицевые экраны либо очки. Респираторная маска должна соответствовать классу защиты N95. В случае повторного использования респираторной маски одним и тем же медицинским работником при работе с разными больными допускается надеть вторую маску поверх основной. Следует по возможности сократить до минимума количество медицинского персонала в контакте с больными с COVID-19.
• При необходимости интубации трахеи сделать это желательно до прибытия в катетеризационную лабораторию.

• Весь персонал должен пройти обучение по правильному использованию средств индивидуальной защиты, включая медицинских работников, находящихся на обучении в клинике, в случае их участия в оказании помощи.
• Первичное ЧКВ остается золотым стандартом помощи больным с ИМпST. В случае невозможности выполнения первичного ЧКВ показана фармакоинвазивная тактика лечения.
• При работе с пациентом с установленным диагнозом COVID-19 либо с подозрением на инфицирование система вентиляции рентгеноперационной должна работать только на вытяжку. После каждой процедуры выполняется генеральная уборка и дезинфекция операционной.
• С целью экономии коечного фонда отделений интенсивной терапии рекомендован перевод данных больных в палаты интенсивного наблюдения с применением телеметрии и последующей ускоренной выпиской из стационара (в течение первых 48 часов).

Особенности организации оказания медицинской помощи больным с ИМ

• Необходимо обеспечить персонал клиник и бригад врачей неотложной помощи необходимым количеством средств индивидуальной защиты при работе с больными с установленным или вероятным диагнозом COVID-19.
• Ключевым фактором остается сокращение времени до выполнения реперфузии миокарда посредством первичного ЧКВ. Возможны дополнительные задержки на этапе приемного покоя клиники/блока интенсивной терапии в связи с уточнением статуса COVID-19 перед транспортировкой в катетеризационную лабораторию.
• Пациентам в состоянии кардиогенного шока и/или пережившим остановку кровообращения показано первичное ЧКВ в приоритетном порядке (не тромболизис). При невозможности выполнения первичного ЧКВ — тромболитическая терапия в рамках фармакоинвазивной стратегии.
• При доставке больного в клинику для выполнения первичного ЧКВ служба неотложной помощи должна информировать врача приемного покоя/блока интенсивной терапии о статусе COVID-19 у пациента (положительный, вероятный, возможный).
• Все госпитализированные пациенты с положительным или вероятным COVID-19 должны быть обследованы в отделении неотложной помощи/блоке интенсивной терапии. Транспортировка больного из приемного покоя напрямую в катетеризационную лабораторию не допускается.
• В случае развития ИМ в клинике, не располагающей возможностью первичного ЧКВ, показано выполнение системного тромболизиса и дальнейшее обсуждение в плане ЧКВ.

COVID-19: риск тромбозов/ кровотечений? Часто задаваемые вопросы

Основываясь на имеющихся данных, имеют ли пациенты с COVID-19 повышенный тромботический и/или геморрагический риск?

• Доступные данные о тромботическом риске весьма ограничены (в том числе методологически) и основаны главным образом на серии случаев из Китая (https://doi.org/10.1111 /jth.14830), Нидерландов (https://doi.org/10.1016/ j.thromres.2020.04.013) и Франции (https://www.esicm.org/wp-content/ uploads/2020/04/863_author_ proof.pdf). Тем не менее, большинство экспертов сходятся во мнении, что данных о повышенном риске тромбоза достаточно для того, чтобы рекомендовать фармакологическую профилактику венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, если нет противопоказаний.
• Одно из препятствий к определению истинной частоты тромбозов заключается в ограниченной доступности диагностического тестирования (пациент может быть слишком нестабильным, визуализация может быть недоступна по другим причинам). 
• В Китае рутинная профилактика ВТЭ у госпитализированных пациентов не проводится, что может, по крайней мере частично, объяснить высокий уровень ВТЭ в этой популяции. В сообщении из Нидерландов (где проводится рутинная профилактика ВТЭ) отмечается высокая частота ВТЭ среди пациентов ОИТ (https://doi.org/10.1016/ j.thromres.2020.04.013). Однако, более трети этих пациентов имели легочную эмболию, ограниченную субсегментарными артериями. Важно помнить, что пациенты в критическом состоянии характеризуются значительным риском ВТЭ (8-10%), несмотря на профилактическое использование антикоагулянтов, как было показано в исследовании PROTECT (https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMoa1014475). По данным французского когортного исследования, действительно, может быть более высокий риск среди пациентов с COVID-19 в ОИТ (https://www.esicm.org/wp-content/ uploads/2020/04/863_ author_proof.pdf), но качественные данные отсутствуют.
• Несмотря на отсутствие данных, явной повышенной предрасположенности к кровотечениям у пациентов с COVID-19 с коагулопатией нет. Коагулопатия при тяжелом течении COVID-19, по-видимому, ассоциирована с нормальным или повышенным уровнем фибриногена. Это отличается от синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется низким уровнем фибриногена, потреблением факторов свертывания (и естественных антикоагулянтов), тяжелой тромбоцитопенией и кровотечением с микрососудистым тромбозом.

Какой гемостазиологические/ коагулологические тесты следует назначать пациентам с подозреваемым или известным COVID-19 при отсутствии признаков тромбоза или кровотечения? Нужно ли определять D-димер?

• Поскольку данные о природе коагулопатии, ассоциированной с COVID-19, продолжают накапливаться, целесообразно определять уровни D-димера, протромбиновое время, аЧТВ, фибриноген у госпитализированных пациентов. МНО недостаточно чувствительно для оценки коагулопатии.
• Тяжелое течение COVID-19 ассоциировано с высокими уровнями D-димера, которые, по-видимому, предсказывают смертность. Связь между повышенными уровнями D-димера и смертностью была ранее показана у пациентов в критическом состоянии. Имеет ли это большее значение при COVID-19 или для прогнозирования летальных исходов при COVID-19 в настоящее время неизвестно.
• Также неизвестно, улучшает ли исходы антитромботическая терапия, направленная на снижение D-димера. Совершенно неясно, как на основании повышенных уровней D-димера должна меняться терапия, но эта информация может быть полезна для мониторинга клинического состояния, характеристики коагулопатии и проведения клинических исследований для тщательного тестирования стратегий ведения пациентов. Терапевтическая антикоагуляция не является обязательной для всех пациентов на основании только повышенных уровней D-димера. Также нет никаких данных, которые бы поддерживали использование значений D-димера для определения интенсивности антикоагуляции.

Когда следует выполнять визуализирующие исследования для оценки ВТЭ у пациентов с COVID-19?

• Оценка ВТЭ должна быть комплексной и включать анамнез, физикальное обследование и показатели жизненно важных функций, анализ используемой терапии и лабораторные исследования. Решение о выполнении визуализирующего исследования не должно основываться только на повышенном D-димере.
• По возможности следует получить подтверждение подозреваемого ВТЭ при визуализации для принятия решений по антикоагуляции. Хотя это возможно не во всех случаях, использование сокращенного компрессионного ультразвукового исследования (например, одной конечности, прекращение исследования как только тромб визуализирован) может помочь минимизировать риск заражения персонала. В других ситуациях решения могут быть основаны, прежде всего, на клинической оценке и соотношении рисков тромбозов и кровотечения.

Отличается ли профилактика ВТЭ для госпитализированного пациента с COVID-19 и без COVID-19? Следует ли проводить тромбопрофилактику после выписки?

• Лучший ответ – и да и нет. С одной стороны, всем госпитализированным с заболеваниями пациентам следует проводить скрининг для оценки необходимости профилактики ВТЭ. Тем не менее, есть два предварительных факта, которые отличают пациентов с COVID-19 от других госпитализированных пациентов, по крайней мере, на основе ранних сообщений из Китая и Европы. Во-первых, пациенты с COVID-19, поступившие в больницу, могут иметь дополнительное прокоагулянтное состояние по сравнению с другими госпитализированными пациентами, включая активацию коагуляции посредством различных инфекционных и воспалительных механизмов. Во-вторых, многие из этих событий ВТЭ происходят у пациентов, получающих стандартные профилактические дозы антикоагулянтов.
• Все пациенты, госпитализированные с COVID-19, должны получать фармакологическую профилактику ВТЭ, если нет противопоказаний (например, активного кровотечения). Стратегии минимизации частых взаимодействий между пациентами и медицинским персоналом (например, использование низкомолекулярных гепаринов 1 раз в день вместо введения нефракционированного гепарина 3 раза в день) могут помочь снизить риск заражения и использование средств индивидуальной защиты, когда это клинически целесообразно.
• Использование высокоинтенсивной, нестандартной профилактики ВТЭ может быть рассмотрено для пациентов с COVID-19, но в идеале это должно быть сделано в контексте клинического испытания, учитывая отсутствие доказательств эффективности в настоящее время.
• Следует рассмотреть профилактику ВТЭ после выписки у пациентов с COVID-19. Результаты исследований MAGELLAN (https://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa 1111096), APEX (https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/ NEJMoa1601747) и MARINER (https: //www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa 1805090) показывают, что у некоторых пациентов без COVID-19 тромбопрофилактика после выписки (особенно с применением прямых оральных антикоагулянтов) может быть полезной, если риск кровотечения минимизирован. Это может быть еще более важно для COVID-19 из-за большой продолжительности болезни - пик симптомов около 8-10 дней, за которым следует довольно длинный хвост с повышенной вероятностью неподвижности и риском суперинфекции. Использование валидированных шкал риска (например, IMPROVE или IMPROVEDD с D-димером) может быть особенно полезным при принятии решений.

Следует ли применять терапевтическую антикоагуляцию у пациентов с COVID-19 и подтвержденным или подозреваемым тромбозом (например, ОКС, ВТЭ, инсульт)?

• Существуют серьезные разногласия по поводу использования повышенных доз антикоагулянтов для профилактики тромботических событий при COVID-19. Некоторые утверждают, что антикоагулянты могут помочь предотвратить другие осложнения, такие как прогрессирование респираторных нарушений и искусственную вентиляцию легких из-за легочного микрососудистого тромбоза. Однако, поскольку терапевтическая антикоагуляция также связана с повышенным риском кровотечения, в идеале ее следует использовать в контексте рандомизированного исследования для предотвращения тромбоза. 

Ингибиторы АПФ / БРА безопасны и, возможно, обладают протективными эффектами у пациентов с артериальной гипертензией и COVID-19

• Результаты двух ретроспективных анализов из китайской провинции Хубэй свидетельствуют о том, что, по-видимому, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) не увеличивают смертность среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ), госпитализированных с COVID-19.
• В одноцентровом исследовании [1] не выявлено различий в степени тяжести заболевания или смертности у пациентов, принимавших и не принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [1]. В исследование включено 1178 пациентов (средний возраст 55,5 года; 46,3% мужчин), госпитализированных с COVID-19 в период с 15 января по 15 марта 2020 г. Среди 30,7% пациентов с АГ внутрибольничная смертность составила 2,1% (в целом внутрибольничная смертность была 11,0%). В группе пациентов с АГ средний возраст составил 66 лет, 52,2% мужчины, около трети (31,8%) принимали ингибитор АПФ или БРА. Доли пациентов с АГ, принимавших ингибитор РААС, были сопоставимы в группах с и без тяжелого течения COVID-19 (SaO2 ≤93%, ЧДД ≥30 /мин, PaO2/FiO2 <300, инфильтраты в легких >50% в течение 24-48 часов, септический шок, дыхательная недостаточность и / или дисфункция или полиорганная недостаточность): 32,9% против 30,7%; p=0,645. Частота использования ингибиторов РААС также была сопоставимой среди умерших и выживщих: 27,3% против 33,0%; p=0,34.
• В другое ретроспективное многоцентровое исследование [2] включено 1128 взрослых пациентов с АГ и COVID-19, в том числе 188 пациентов, принимающих ИАПФ / БРА (средний возраст 64 года, межквартильный диапазон (IQR) 55-68 лет; 53,2 % мужчин) и 940 – не принимающих ИАПФ / БРА (средний возраст 64 года, IQR, 57-69 лет; 53,5% мужчин), которые были госпитализированы в девять больниц в провинции Хубэй, Китай, с 31 декабря 2019 г. по 20 февраля 2020 г. С использованием метода псевдорандомизации (propensity score matching) были сформированы когорты на основе переменных, которые, как ожидалось, будут потенциально влиять на прием ИАПФ/ БРА, включая возраст, пол, лихорадку, кашель, одышку, сопутствующие заболевания (диабет, ишемическая болезнь сердца и хроническое заболевание почек), признаки двустороннего поражения легких по данным компьютерной томографии, частоту повышения уровней С-реактивного белка и креатинина. Риск комбинированной конечной точки и соответствующее отношение рисков (ОР) были рассчитаны с использованием пропорциональной модели риска Cox при сравнении групп с и без ИАПФ / БРА.
• Нескорректированная смертность была ниже в группе ИАПФ / БРА по сравнению с группой без ИАПФ / БРА (3,7% против 9,8%; p=0,01). В модели Cox, рассматривающей лечение как случайный эффект, после поправки на возраст, пол, сопутствующие заболевания и внутрибольничную терапию, смертность от всех причин была ниже в группе с ИАПФ / БРА по сравнению с группой без ИАПФ / БРА (скорректированное отношение рисков [ОРк], 0,42; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,19-0,92; p=0,03). В анализе псевдорандомизации, с последующей корректировкой несбалансированных переменных в модели Cox, также показан меньший риск смертности от COVID-19 у пациентов, которые получали ИАПФ / БРА, по сравнению с теми, кто не получал ИАПФ/ БРА (ОРк, 0,37, 95% ДИ, 0,15-0,89; р=0,03). Дальнейший анализ подгрупп показал, что по сравнению с использованием других антигипертензивных препаратов, прием ИАПФ / БРА также был связан с меньшим риском смертности (ОРк 0,30; 95% ДИ 0,12-0,70; р=0,01) у пациентов с АГ и COVID-19.
• Таким образом, результаты ретроспективного многоцентрового исследования показали, что среди пациентов с АГ и COVID-19 внутрибольничное использование ИАПФ / БРА ассоциировалось с меньшим риском смертности от всех причин по сравнению с не использованием ИАПФ / БРА или применением антигипертензивных препаратов других классов. Поскольку это было ретроспективное исследование, эти данные должны быть подтверждены в географически разнообразных, проспективных когортных или рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако совокупность данных свидетельствует о том, что маловероятно, что стационарное использование ИАПФ / БРА связано с повышенным риском смертности.
• Franz Messerli (Университет Берна, Швейцария) заявил, что результаты этих исследований согласуются с данными, накопленными в эпоху до COVID-19. Если посмотреть на вирусную пневмонию в целом, то до COVID-19 ингибиторы АПФ и БРА положительно влияли на легочные исходы. F. Messerli отметил, что эти исследования не дают ответа на вопрос каковы эффекты ингибиторов РААС у пациентов с АГ, у которых еще нет COVID-19. Это остается неизвестным. Вполне возможно, и это является гипотезой, которая была выдвинута, что повышение экспрессии АПФ2 увеличивает инфективность, и пациенты, получающие ингибиторы АПФ / БРА, имеют более высокий риск инфекции SARS-CoV2, чем пациенты, не принимающие эти препараты. Однако чрезвычайно важно четко различать инфективность и исходы. Согласно исследованию [2] исходы улучшаются, когда пациент принимает ингибитор АПФ или БРА. Ответ на вопрос об инфективности пока «висит в воздухе».
• В целом, данные поддерживают опубликованные заявления нескольких международных профессиональных сообществ о продолжении терапии ИАПФ / БРА у пациентов с COVID-19.

Выполнение ЧКВ у больных с ОКС в период пандемии COVID-19: статистические закономерности

Ожирение и тяжелое течение COVID-19: множественные потенциальные механизмы

• Летальность при COVID-19 существенно варьирует между регионами и странами.
• Предварительный анализ данных указывал, что высокому риску неблагоприятных исходов и смерти при COVID-19 особенно подвержены пожилые люди, а также лица с сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (включая артериальную гипертонию (АГ)), заболеваниями легких и почек. Эти проблемы часто концентрируются в определенных расовых группах (например, у афроамериканцев и лиц азиатской расы), которые, как представляется, более склонны к худшим исходам при COVID-19.
• На сегодняшний день появляется все больше сообщений о высокой частоте ожирения и его связи с более тяжелым течением заболевания у пациентов с подтвержденной COVID-19 и смертностью [1-6]. В США ожирение является наиболее частым коморбидным состоянием у лиц 18-49 лет (59%) и 50-64 лет (49%) [6]. Опыт ведения пациентов в Испании говорит о возможном развитии деструктивного альвеолита, тяжелой дыхательной недостаточности и смерти у молодых пациентов с выраженным ожирением [7]. Пациенты с тяжелым течением COVID-19 и умершие характеризовались более высокой массой тела [8, 9]. Согласно отчетам ВОЗ в Европейском регионе 10% от всех умерших с COVID-19 имели ожирение [10].
• Ретроспективный анализ госпитализированных пациентов в Китае (n=383) продемонстрировал, что в многофакторной модели индекс массы тела (ИМТ) в диапазоне 24-27,9 и ≥28 кг/кв.м. ассоциируются с увеличением в 1,86 и 2,42 раза риска тяжелой пневмонии при COVID-19, определенной по как минимум 1 критерию – ЧДД >30 в минуту, сатурация ≤93%, PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст., развитие дыхательной недостаточности или недостаточности другого органа, требующей наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии, или шока) [1].
• Во французском исследовании (n=124) риск инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, был более чем в 7 раз выше у пациентов с ИМТ >35 кг/кв.м. по сравнению с ИМТ <25 кг/кв.м. [2].
• В Нью-Йорке (n=4103) ИМТ >40 кг/кв.м. был независимым предиктором госпитализации (отношение шансов (ОШ) 6,2) наряду с возрастом (ОШ для ≥75 лет 66,8, для диапазона 65-74 ОШ 10,9) и наличием сердечной недостаточности (ОШ 4,3). Cреди пациентов в возрасте до 60 лет с COVID-19 лица с ИМТ в диапазоне 30-34 и >35 кг/кв.м. характеризовались в 1,8 и 3,6 раза более высоким риском быть госпитализированными по сравнению с ИМТ <30 кг/кв.м. [3]. В то же время предикторами критического состояния в случае госпитализации были низкая сатурация и высокий уровень провоспалительных маркеров.
• Согласно препринту проспективного исследования, выполненного на основе данных из 166 госпиталей в Великобритании (n=16,749), возраст и ожирение были независимыми предикторами внутрибольничной летальности [11].
• Центры по профилактике и контролю заболеваний (CDC) и правительство Великобритании в перечень независимых факторов риска включили ИМТ >40 кг/кв.м.. Хотя убедительных обоснований выбора данного порогового уровня на сегодняшний день недостаточно.
• Ожирение или избыточное эктопическое отложение жира могут быть комплексным фактором риска тяжелого течения COVID-19, снижая защитные кардиореспираторные резервы и потенцируя дисрегуляцию иммунной системы, которая, по крайней мере частично, опосредует переход к критическому состоянию и органной недостаточности у части пациентов с COVID-19.

Влияние ожирения на течение COVID-19 c точки зрения сердечно-сосудистой системы

• Убедительно доказано, что ожирение имеет причинно-следственные связи с АГ, СД, ишемической болезнью сердца, инсультом, фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. 
• Ожирение потенцирует множественные сердечно-сосудистые факторы риска, преждевременное развитие ССЗ, неблагоприятные кардиоренальные исходы. 
• Ожирение (у пациентов с СД и риском его развития) приводит к инсулинорезистентности и уменьшению количества бета-клеток поджелудочной железы, ограничивая способность индуцировать соответствующий метаболический ответ при заражении. В связи с этим некоторым пациентам с СД требуется значительно большее количество инсулина при тяжелых инфекциях. 
• В целом при ожирении теряется комплексная регуляция метаболизма, необходимая для сложных клеточных взаимодействий и для эффективных механизмов защиты, что приводит к функциональному иммунологическому дефициту. 
• Вирус SARS-CoV-2 может также непосредственно разрушать бета-клетки поджелудочной железы через взаимодействие с АПФ2. 
• Ожирение усиливает тромбоз, что важно, учитывая связь между тяжелым течением COVID-19 и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и высокой частотой венозного тромбоэмболизма. 

Влияние ожирения на течение COVID-19 c точки зрения функции легких

• Уменьшение объема форсированного выдоха и форсированной жизненной емкости при ожирении, а также при более высокой относительной массе жира могут быть связаны с большим количеством критических состояний при COVID-19 в определенных этнических группах. Например, лица азиатской расы часто демонстрируют низкую кардиореспираторную подготовку и характеризуются относительно большей долей жировой ткани при более низких ИМТ.
• Ассоциации с синдромом обструктивного апноэ и дисфункцией сурфактанта [7].
• При выраженном ожирении (например, ИМТ> 40 кг/кв.м.) оказание помощи в условиях отделения интенсивной терапии часто затруднено (сложности визуализации, вентиляции, общего ухода и реабилитации).

Влияние ожирения на течение COVID-19 c точки зрения иммунного ответа

• Существует четкая связь между ожирением и базальным воспалительным статусом, характеризующимся повышением уровня циркулирующих интерлейкина-6 и С-реактивного белка.
• Жировая ткань при ожирении является «провоспалительной», с повышенной экспрессией цитокинов и особенно адипокинов.
• Существует также нарушение регуляции экспрессии лейкоцитов в тканях. Подмножества провоспалительных макрофагов (и врожденных лимфоидов) замещают тканевые ремоделирующие (противовоспалительные) макрофаги фенотипа M2, которые характеризуются высокой фагоцитарной активностью и стимулируют процессы пролиферации и ангиогенеза.
• Ожирение само по себе является независимым и этиологическим фактором риска развития иммуноопосредованных заболеваний, например, псориаза [12], предполагая, что состояние ожирения может иметь системные иммунные последствия под воздействием дополнительных триггеров окружающей среды.
• С точки зрения защиты хозяина, ожирение ухудшает адаптивные иммунные реакции на вирус гриппа [13] и, вероятно, на SARS-CoV-2.
• У людей с ожирением может быть более выраженное выделение вируса, что потенциально предполагает более выраженную экспозицию вируса и риск заражения, особенно если несколько членов семьи имеют избыточный вес. Это может усугубляться в перенаселенных домах, где проживает несколько поколений семьи, что чаще встречается в социально-экономически неблагополучной среде, в которой распространено ожирение. Высказаны предположения, что адипоциты могут быть депо для вируса SARS-CoV-2.
• Все эти наблюдения указывают, что ожирение способно привести к более неблагоприятным взаимосвязям между вирусом и иммунным ответом хозяина при COVID-19. Плохое состояние питания и гипергликемия могут еще больше усугубить ситуацию у некоторых людей с ожирением.

Влияние ожирения на течение COVID-19 c точки зрения старения

• Увеличение относительной доли жировой ткани с возрастом, особенно при наличии сопутствующих ССЗ и респираторных заболеваний, при снижении мышечной и общей массы тела.
• Ассоциации возраста с АГ и СД вследствие большей сосудистой жесткости и нарушенной эффективности метаболизма.
• Пожилые (>70 лет) характеризуются низким кардиореспираторным резервом для борьбы с COVID-19.
• Иммунное старение хорошо известно, как и концепция «inflammageing» (воспаление+старение), и оба состояния могут влиять на взаимодействие «вирус – хозяин» у пожилых людей и исходы инфекции.

• Является ли ожирение независимым фактором риска восприимчивости к инфекции, требует дальнейших исследований, так же, как и подтверждение несостоятельности защитного «парадокса ожирения» при пневмонии, вызванной COVID-19.
• При разработке инструментов для прогнозирования развития неблагоприятных исходов необходимо учитывать ИМТ.
• Механистическое понимание взаимосвязей между ожирением и COVID-19 может предложить терапевтические вмешательства (например, проверенные препараты для похудения, низкокалорийные диеты), чтобы потенциально снизить риск развития тяжелой COVID-19. В отношении общественного здравоохранения важно сообщать о рисках, не вызывая тревожности.
• Во всем мире необходимо поощрять улучшение образа жизни, чтобы снизить риск как при нынешней, так и при последующих вспышках COVID-19.
• Подчеркивается влияние пандемии на бариатрическую хирургию, роль телемедицины и виртуальных контактов для оказания психосоциальной поддержки пациентов с ожирением [14, 15].
• В дополнение к повышению уровня активности, необходимо усилить пропаганду правильного питания, сосредоточив внимание на более простых советах, чтобы помочь людям принять устойчивые изменения. Это особенно сложно с текущими правилами пребывания дома, ограничивающими уровни активности – «цена изоляции – прирост веса».
• Еще большее беспокойство вызывает то, что ухудшение общеэкономической ситуации может усугубить ситуацию с ожирением, особенно в наиболее уязвимых слоях общества. Это риск, на который правительство должно обратить внимание, когда мы выйдем из нынешней пандемии. Действительно, текущая пандемия подчеркнула, что больше, а не меньше мер должно быть предпринято для борьбы с ожирением и предотвращения его развития в нашем обществе для предотвращения хронических заболеваний и более серьезных последствий пандемии вирусной инфекции.

Куда исчезли инфаркты миокарда во время пандемии COVID-19?

• Пандемия коронавирусной инфекции привела к тому, что система здравоохранения многих европейских стран оказалась катастрофически перегруженной. В данных обстоятельствах другие неотложные состояния, включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), могли быть оттеснены на второй план, учитывая острый дефицит коечного фонда отделений интенсивной терапии.
• Проанализировано влияние пандемии COVID-19 на частоту случаев оказания помощи больным ИМпST по данным проспективного регистра France PCI в период с 15 января 2019 года по 14 апреля 2020 года (n=3318). В данном регистре фиксируются данные пациентов, которым выполняется коронарная ангиография в 12 клиниках на западе Франции - регионе, наименее пострадавшем от пандемии.
• При сравнении числа госпитализаций пациентов в месяц в период до пандемии COVID-19 (до 15 марта 2020 года) и в период развития пандемии обнаружено уменьшение числа госпитализаций больных с ИМпST на 18%. В среднем до пандемии число госпитализаций составило 224 в месяц, а в период развития пандемии сократилось до 184 в месяц (р<0,001), следует отметить снижение числа госпитализаций на 25% при сравнении данных за март 2019 года и 2020 года (р<0,003).
• Резкое сокращение числа госпитализаций установлено как для больных в остром периоде (менее 24 часов с момента развития заболевания), так и при позднем обращении (более 24 часов).
• Данное исследование является первым структурированным анализом, доказывающим значительное снижение частоты случаев ИМпST по данным крупного европейского регистра. Аналогичные тенденции также прослеживаются в работах разных авторов на когортах больных американской популяции. Также по результатам опроса врачей отмечено уменьшение числа случаев острого ишемического инсульта.
• Причины установленных закономерностей остаются неясными. Возможно, в данных обстоятельствах имеет значение боязнь больных перед госпитализацией в перегруженные лечебные учреждения, особенно в случае атипичного развития заболевания. Другими объяснениями может быть снижение уровня вредных примесей в воздухе, лучшая приверженность к лечению, снижение уровня физической активности, а также меньшая социальная напряженность в обществе на фоне периода самоизоляции и остановки экономики.
• Все вышеперечисленные гипотезы имеют право на существование, между тем, конкретные механизмы, ответственные за снижение числа коронарных и церебральных событий, остаются неизвестными. В качестве аналогии можно упомянуть период Второй мировой войны, когда также отмечалось резкое снижение числа сердечно-сосудистых событий. Таким образом вопрос, сформулированный в названии данной работы, на сегодня остается без ответа.

Связь применения лечебной дозы антикоагулянтов в стационаре с выживаемостью пациентов, госпитализированных с COVID-19

• Одним из наиболее спорных вопросов, касающихся лечения COVID-19, является выбор дозы антикоагулянта. Все согласны с тем, что госпитализированные пациенты с COVID-19 должны получать некоторую дозу антикоагулянтов (АК) (по крайней мере, профилактическую), при отсутствии противопоказаний. Однако оптимальная доза неясна. Многочисленные отчеты и публикации указывают на то, что пациенты с COVID-19 имеют высокий риск венозного тромбоэмболизма даже несмотря на профилактическую антикоагуляцию [1–3]. Кроме того, в серии вскрытий отмечаются микро- и макротромбозы [4].
• Для ответа на этот вопрос необходимы рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), однако это настолько актуальный клинический вопрос, который не ждет публикации результатов многоцентровых РКИ.
• Опубликованы результаты ретроспективного анализа применения лечебных доз антикоагулянтов у 2773 пациентов, госпитализированных в период с 14 марта по 11 апреля 2020 года с лабораторно подтвержденным COVID-19 в 5 госпиталей Маунт-Синай (Mount Sinai) в Нью-Йорке [5].
• Для оценки влияния лечебной дозы АК (включая назначение внутрь, подкожно или внутривенно) на внутрибольничную летальность использована модель пропорциональных рисков Кокса. Данные были скорректированы с учетом возраста, пола, этнической принадлежности, индекса массы тела, анамнеза артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета 2 типа, использования АК до госпитализации, даты поступления. Для корректировки различий продолжительности госпитализации и начала лечения АК, продолжительность лечения AК использовалась как независимая переменная, а интубация - как зависимая от времени переменная.

Анализ выживаемости у всех госпитализированных пациентов

• Из 2773 госпитализированных пациентов с COVID-19, 786 (28%) получали терапевтическую АК во время пребывания в стационаре. Медианы и интерквартильный размах составили: для продолжительности госпитализации - 5 дней (3-8 дней), времени от поступления до начала лечения АК - 2 дня (0-5 дней), длительности лечения АК - 3 дня (2-7 дней).
• Пациенты, получавшие АК, были в целом тяжелее: 

• Несмотря на то, что пациенты, получавшие АК были тяжелее, внутрибольничная летальность составила у них 22,5% при медиане выживаемости 21 день, а у пациентов, не получавших АК - 22,8% и 14 дней соответственно (рис. 1А).

Анализ выживаемости у пациентов с ИВЛ

• 395 пациентам потребовалась ИВЛ. Эти пациенты представляли собой более гомогенную группу, все были в критическом состоянии. В этой подгруппе не обнаружено корреляций лабораторных маркеров с худшим прогнозом.
• Среди пациентов на ИВЛ внутрибольничная летальность составила 29,1% с медианой выживаемости 21 день для получавших АК, и 62,7% и 9 дней соответственно для не получавших АК (рис. 1B).
• В многомерной модели пропорциональных рисков большая продолжительность лечения АК была связана с меньшим риском смерти (скорректированное отношение рисков 0,86 в день, 95% доверительный интервал 0,82–0,89, р <0,001).

Анализ риска кровотечений

• Крупное кровотечение определялось как 1) гемоглобин <7 г/дл и любое переливание эритроцитов, или 2) переливание не менее двух единиц эритроцитарной массы в течение 48 часов или 3) код диагноза – крупное кровотечение, включая внутричерепное кровоизлияние, гематомезис, мелену, язвенную болезнь с кровотечением, кровотечения из толстой кишки, прямой кишки или ануса, гематурию, глазное кровоизлияние и острый геморрагический гастрит.
• Частота кровотечений:

• Из 24 пациентов, у которых были случаи кровотечения на АК, 15 (63%) имели кровотечения после начала терапии АК и 9 (37%) - до начала терапии АК.
• Чаще кровотечения встречались среди интубированных пациентов (30/395; 7,5%), чем среди не интубированных (32/2378; 1,35%). Поскольку назначение системной антикоагулянтной терапии коррелировало с общей тяжестью состояния, факт большей частоты кровотечений у пациентов, получавших АК, может отражать лишь то, что эти пациенты чаще находились в критическом состоянии и нуждались в интубации.
• Ограничениями этого анализа является отсутствие классификации кровотечений на незначимые и жизнеугрожающие. Вероятно, большинство этих кровотечений были управляемыми, но некоторые могли быть инвалидизирующими или привести к смерти.
• В целом, данные предполагают, что избыточный риск кровотечений, ассоциированных с применением АК у пациентов с COVID-19, низкий (около 1%).

Ограничения исследования

• Исследование имеет ряд ограничений: наблюдательный характер, незаметные вмешивающиеся переменные, неизвестные показания для назначения АК, отсутствие параметров для дальнейшей классификации тяжести заболевания у пациентов с ИВЛ.
• Эксперт Josh Farkas (создатель сайта PulmCrit.org, associate professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont) отмечает: несмотря на то, что обсуждение результатов этого исследования сосредоточилось в основном на связи терапии АК с летальностью, это может оказаться самым неубедительным аспектом [6]. Являясь ретроспективным, исследование не выявляет причинно-следственные связи. Одним из наиболее влияющих на результаты факторов может быть «время до смерти» - у пациентов, которые живут дольше, может быть диагностирован тромбоз глубоких вен (ТГВ)/ тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и назначена терапия АК, тогда как другие пациенты могут быстро умереть, прежде чем им назначены АК. Среднее время от поступления до начала антикоагулянтной терапии составляло 2 дня с интерквартильным интервалом 0-5 дней. Поскольку большинство смертей произошло вне пределов этого 5-дневного срока, это может указывать на то, что «время до смерти» не имело столь уж большого влияния на результаты. Тем не менее, это остается проблемой, особенно при анализе «продолжительности антикоагуляции» как переменной в модели пропорциональных рисков Кокса.

Сильные стороны исследования. Оценка безопасности

• Это исследование предоставляет наилучшие из имеющихся данных о безопасности терапевтической антикоагуляции у пациентов с COVID-19. Среди 786 пациентов, получавших терапевтическую антикоагуляцию, частота кровотечений (3%) была лишь немного выше, чем у пациентов без нее (2%). Поскольку определение кровотечений было довольно широким, вероятно, большинство геморрагических событий не имело значимых последствий.
• Конечно, это ретроспективный анализ. В частности, пациентам были назначены терапевтические дозы АК, если они были клинически оценены как адекватные кандидаты для антикоагуляции (без чрезмерного риска кровотечения). Таким образом, частота кровотечений могла бы быть другой, если бы антикоагулянтная терапия назначалась без учета факторов риска. Однако, решение о назначении терапевтической антикоагуляции всегда основывается на клиническом суждении, и можно считать, что результаты этого исследования отражают клиническую реальность.

Значение результатов для клинической практики

• Несмотря на ограничения исследования, его результаты показывают, что терапевтическая антикоагуляция может быть ассоциирована с улучшением исходов среди пациентов, госпитализированных с COVID-19. Однако, необходимо оценивать баланс между потенциальными преимуществами применения терапевтической антикоагуляции и риском кровотечений, и, следовательно, подход должен быть индивидуализирован. Связь между внутрибольничным использованием АК и ИВЛ, вероятно, отражает факт резервирования АК для пациентов с более тяжелым клиническим течением заболевания. Интересно, что связь применения АК с улучшением выживаемости после корректировки по потребности в ИВЛ сохранялась.
• Эти данные, полученные из большой когорты пациентов в США, дают клиническое обоснование для принятия решения при ведении пациентов, госпитализированных с COVID-19. Необходимы проспективные РКИ, чтобы определить, дает ли терапевтическая антикоагуляция преимущество в выживаемости госпитализированных пациентов с COVID-19.

Заключение

• Представлены результаты многоцентрового ретроспективного исследования у 2773 пациентов, госпитализированных с COVID-19, из которых 786 (28%) получили терапевтические дозы АК.
• Терапевтическая антикоагуляция, по-видимому, коррелирует с улучшением выживаемости в подгруппе пациентов, которые были интубированы. Однако это следует интерпретировать с особой осторожностью из-за многочисленных потенциальных влияющих факторов.
• Риск терапевтической антикоагуляции был низким - с частотой кровотечений лишь немного выше, чем у пациентов, которые ее не получали: 3% против 2%.
• Необходимы дополнительные доказательства в отношении пользы и риска терапевтической антикоагуляции при COVID-19 (в идеале в форме многоцентрового РКИ). В ожидании таких доказательств, это исследование предполагает, что терапевтическая антикоагуляция является обоснованным вмешательством у многих пациентов.
• В настоящее время решения, касающиеся дозирования антикоагулянтов, должны быть индивидуализированы (например, учет лабораторных параметров, терапии другими антитромботическими препаратами, клинических факторов риска тромбоза или кровотечения, степени вероятности ТГВ/ТЭЛА, возможности выполнения обследования на предмет ТГВ/ТЭЛА).

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и легочной эмболией у пациента с COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом

• У 82-летнего мужчины была диагностирована новая коронавирусная инфекция COVID-19 после положительного теста на SARS-CoV-2 при наличии симптомов лихорадки и легкой одышки. После самоизоляции дома в течение 1 недели пациент был госпитализирован из-за тяжелой дыхательной недостаточности.
• При физикальном обследовании: температура тела 39,0°С, артериальное давление 152/113 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 160/мин, насыщение кислородом 78% на 10 л кислорода.
• Лабораторные и инструментальные данные: 

• После оротрахеальной интубации в выделенной для больных COVID-19 катетеризационной лаборатории была выполнена коронарная ангиография, обнаружена тромботическая окклюзия проксимальной левой огибающей артерии (рис. D, по стрелке). После осторожной предварительной дилатации оптическая когерентная томография (ОКТ) позволила выявить наличие наложенного тромба на богатой липидами бляшке без явных признаков разрыва бляшки (рис. E, по стрелке стрелки) и стеноза высокой степени проксимальнее тромба (рис. F). Выполнена реперфузия с помощью первичного чрескожного коронарного вмешательства и имплантации стента с лекарственным покрытием, кровоток TIMI III. Впоследствии пациент был направлен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.
• Инфекция COVID-19 ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых осложнений, включая острый инфаркт миокарда, миокардит, аритмии, сердечную недостаточность, тромбоэмболические события. Сосудистое и системное воспаление, вызванное SARS-CoV-2-опосредованным цитокиновым штормом, может привести к протромботическому и прокоагулянтному состоянию, эндотелиальной дисфункции. Однако, неясно, являются ли эти последствия более выраженными при пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, по сравнению с пневмониями, ассоциированными с другими вирусами или бактериями.

Многососудистый коронарный тромбоз у пациента с COVID-19 пневмонией

• 64-летний мужчина без каких-либо известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний был доставлен в отделение неотложной помощи с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). За неделю до этого он был госпитализирован из-за двусторонней пневмонии COVID-19, которую лечили лопинавиром-ритонавиром и гидроксихлорохином, без какой-либо антитромботической профилактики, и был выписан в связи с достижением хорошего клинического эффекта через 7 дней без специального лечения, буквально за несколько часов до его повторного поступления больницу.
• Коронарная ангиография: критический тромботический стеноз проксимальной правой коронарной артерии (ПКА) (рис. A), а также неокклюзирующий дефект наполнения, сочетающийся с тромбом в среднем сегменте передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) (рис. B и C).
• Была проведена аспирация тромба в ПКА, получен тромботический материал, но значительный стеноз сохранялся, поэтому был имплантирован стент с лекарственным покрытием. При оптическая когерентной томографии (ОКТ) в ПКА после стентирования атеромы не обнаружено.
• ОКТ была выполнена для ПМЖВ (рис. D; номера каждого кадра показывают уровень кадра в ПМЖВ, как они показаны на рис. C) и подтвердила наличие неокклюзирующего тромба без лежащей в основе атеросклеротической бляшки. Было принято решение лечить тромб в ПМЖВ с помощью низкомолекулярного гепарина в течение 7 дней в дополнение к двойной антитромбоцитарной терапии.
• ПЦР для SARS-CoV-2 все еще была положительной.
• Исходно, когда была диагностирована пневмония, С-реактивный белок был повышен и впоследствии уменьшался до дня ИМпST. Напротив, уровень D-димера и тромбоцитов все еще оставался повышенным в утро, когда пациент был выписан, вероятно, указывая на патологическую активацию свертывания, которая привела к многососудистой коронарной обструкции.
• Это, вместе с отсутствием атеросклеротических бляшек, предполагает в качестве механизма тромбоз in situ. Гипотезу коронарной эмболии не поддерживает неокклюзирующий (60%) стеноз, тромб был просто прикреплен к стене. Об этом осложнении инфекции SARS-CoV-2 ранее не сообщалось, но оно согласуется с предыдущими сообщениями о повышении риска тромбообразования в других сосудистых бассейнах – сосудах легких или головного мозга.

Тяжесть заболевания и смертность, ассоциированная с ХОБЛ и курением, у пациентов с COVID-19: систематический обзор и мета-анализ

• Исследователи из Университетского колледжа Лондона выполнили систематический обзор и мета-анализ данных 15 исследований, включающих 2473 пациента с лабораторно подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Данные были получены двумя независимыми авторами в соответствии с рекомендациями PRISMA («Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и мета-анализа»).

Результаты

• Общий коэффициент смертности от COVID-19 составил 7,4%.
• Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с COVID-19 составила 2% (95% ДИ 1%–3%). Данные о тяжести ХОБЛ отсутствовали. Пациенты с ХОБЛ характеризовались более высоким риском тяжелого течения COVID-19 по сравнению с пациентами без ХОБЛ: 63% (22/35) против 33.4% (409/1224), относительный риск 1.88, 95% ДИ 1.4–2.4, что ассоциировалось с более высоким риском смерти (60%).
• Распространенность курения у пациентов с COVID-19 составила 9% (95% ДИ 4%–14%). 22% (31/139) среди курящих в настоящее время и 46% (13/28) бывших курильщиков имели тяжелые осложнения. Риск развития тяжелых осложнений у курильщиков в настоящее время по сравнению с бывшими курильщиками и никогда не курившими оказался выше в 1.45 раза (95% ДИ 1.03–2.04). Летальность у курильщиков составила 38.5%.

Выводы

• Хотя распространенность ХОБЛ в исследованиях, включенных в анализ, была низкой, продемонстрирован более высокий риск тяжелого течения COVID-19 и смертности у пациентов с ХОБЛ. По сравнению с бывшими и никогда не курившими, курильщики в настоящее время характеризовались более высоким риском серьезных осложнений и смертности.

Обсуждение

• Вирусные инфекции у пациентов с ХОБЛ усиливают системное воспаление с медленным регрессом симптомов. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ часто присутствуют различные сопутствующие заболевания, связанные с повышенным риском госпитализации. Согласно опубликованным обзорам, распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с COVID-19 была высокой, и эти сопутствующие заболевания были ассоциированы с тяжестью заболевания. В публикациях практически не представлены данные о течении ХОБЛ. Было бы интересно узнать, связана ли частота предыдущих обострений ХОБЛ с более тяжелым течением COVID-19.
• Несмотря на небольшое количество пациентов с COVID-19 и ХОБЛ, включенных в анализ, данные о высокой смертности (около 60%) усиливают опасения относительно прогноза этой уязвимой группы населения. Такой высокий уровень смертности можно объяснить несколькими факторами. Различные сопутствующие заболевания у пациентов с ХОБЛ могут быть связаны со смертностью. Кроме того, у пациентов с тяжелой ХОБЛ дыхательная недостаточность является основной причиной смертности, требуется лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Не исключено, что ограниченный доступ к респираторной поддержке, когда прирост пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, был неуправляемым, способствовал росту этой смертности. Необходимы дополнительные исследования для изучения механизмов более тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ХОБЛ.
• Данные о роли табакокурения в распространении и неблагоприятных исходах COVID-19 ограничены. Недавний систематический обзор, включающий пять исследований, показал, что курение, скорее всего, ассоциировано с неблагоприятными исходами [1]. Ранее полученные данные свидетельствуют, что вдыхаемый табачный дым повышает скорость передачи и тяжесть вирусных инфекций дыхательных путей [2]. Курение может быть связано с более высокой экспрессией АПФ2 [3]. Однако, необходимы исследования для оценки ассоциаций различий в экспрессии АПФ2 с заболеваемостью COVID-19.

Слабые стороны исследования

• Лишь несколько исследований удовлетворяли критериям включения, и большинство из них были из Китая.
• Исследования характеризуются гетерогенностью популяции и дизайна.
• В большинстве исследований отсутствовала клиническая характеристика пациентов.

Значение для практики

• Результаты мета-анализа подчеркивают эффекты COVID-19 для пациентов с ХОБЛ и курильщиков.
• Поскольку у пациентов с ХОБЛ повышен риск тяжелого течения и неблагоприятных исходов COVID-19, необходимо разработать планы для обеспечения эффективной профилактики, включая использование телемедицины для обеспечения медицинской помощи.
• Важное значение имеет повышение осведомленности населения, пропаганда прекращения курения среди курильщиков.
• Будущие исследования должны быть направлены на изучение взаимосвязей между ХОБЛ, курением и COVID-19.

Клиническая шкала оценки риска развития критического состояния у пациентов, госпитализированных с COVID-19

• Ранняя идентификация пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имеющих высокий риск развития критического состояния, имеет важное значение, поскольку позволит улучшить качество лечения и оптимизировать использование ресурсов.
• Ретроспективно сформирована когорта пациентов COVID-19, госпитализированных в 575 стационаров в 31 административном районе Китая с 21.11.2019 по 31.01.2020. Эпидемиологические, клинические, лабораторные и данные визуализирующих исследований при поступлении были оценены с использованием метода LASSO и логистической регрессии для построения прогностической шкалы риска COVID-GRAM. Шкала позволяет при поступлении оценить риск развития критического состояния у пациентов, госпитализированных COVID-19. Точность шкалы была оценена по площади под ROC-кривой (AUC). Для валидации шкалы использованы 4 дополнительные когорты пациентов в Китае, госпитализированных с COVID-19. Данные анализировались с 20.20.2020 по 17.03.2020.
• Среди госпитализированных с COVID-19 пациентов критическое состояние определялось как комбинированная конечная точка, включающая пребывание в отделении интенсивной терапии, инвазивную вентиляцию легких, смерть.
• Ретроспективная когорта включала 1590 пациентов. Средний возраст пациентов составил 48,9±15,7 года; 904 (57,3%) были мужчины. 399 (25.1%) имели, по коайней мере, 1 сопутствующее заболевание, включая артериальную гипертензию (269 [16.9%]), диабет (130 [8.2%]), сердечно-сосудистые заболевания (59 [3.7%]) как 3 наиболее частых. Лихорадка (1351 [88.0%]), сухой кашель (1052 [70.2%]), слабость (584 [42.8%]), продуктивный кашель (513 [36.0%]), чувство нехватки воздуха (331 [23.7%]) были наиболее частыми симптомами. У большинства пациентов (1130 [71.1%]) выявлены изменения при компьютерной томографии. У 131 (8.2%) пациента развилось критическое состояние. Смертность составила 3.2%
• Из 72 потенциальных предикторов 10 параметров показали независимое предсказывающее значение и были включены в шкалу риска: патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки (ОР 3.39; 95% ДИ 2.14-5.38), возраст (ОР 1.03; 95% ДИ 1.01-1.05), кровохарканье (ОР 4.53; 95% ДИ 1.36-15.15), одышка (ОР 1.88; 95% ДИ 1.18-3.01), отсутствие сознания (ОР 4.71; 95% ДИ 1.39-15.98), число коморбидных состояний (ОР 1.60; 95% ДИ 1.27-2.00), анамнез злокачественных заболеваний (ОР 4.07; 95% ДИ 1.23-13.43), соотношение нейтрофилы/лимфоциты (ОР 1.06; 95% ДИ 1.02-1.10), лактатдегидрогеназа (ОР 1.002; 95% ДИ 1.001-1.004) и прямой билирубин (ОР 1.15; 95% ДИ 1.06-1.24). Площадь под ROC-кривой ретроспективной когорты 0.88 (95% ДИ 0.85-0.91), когорты валидации шкалы 0.88 (95% ДИ 0.84-0.93).
• Шкала трансформирована в онлайн калькулятор риска и доступна для свободного пользования - http://118.126.104.170/.

Роль визуализации сердечно-сосудистой системы у госпитализированных пациентов с COVID-19 и миокардиальным повреждением

• У пациентов с COVID-19 и анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний и/или сердечно-сосудистыми факторами риска повышен риск летальных исходов [1, 2]. Кроме того, повышение тропонина выше 99 процентиля верхнего референсного значения при COVID-19 ассоциировано с более высоким риском внутрибольничной летальности [3]. Во многих странах из-за опасения перегруженности отделений интенсивной терапии остро стоит вопрос о стратификации пациентов по риску и идентификации тех пациентов, кто может получить наибольшую пользу от интенсивной терапии.
• Интерпретация повышенных уровней сердечного тропонина при COVID-19 представляет собой сложную задачу, поскольку это может быть связано с широким спектром событий/ состояний, с различными последствиями для прогноза и принятия клинических решений. Для уточнения диагноза и прогноза этих пациентов часто обсуждаются дополнительные визуализирующие исследования.
• Согласно рекомендациям EACVI, визуализация сердечно-сосудистой системы у пациентов с COVID-19 должна быть ограничена ситуациями, когда результаты «вероятно, существенно изменят ведение пациента или будут жизнеспасающими», для уменьшения передачи вируса, защиты специалистов от загрязнения и ограничения использования средств индивидуальной защиты [4].
• Настоящая публикация представляет руководство для клиницистов по применению визуализации сердца у пациентов с COVID-19 и предполагаемым миокардиальным повреждением, обсуждается использование результатов для принятия клинических решений.

Клинические ситуации, ассоциированные с повышением тропонина

Миокардиальное повреждение: дифференциальная диагностика

Подозрение на ИБС

• У пациентов с COVID-19 может встречаться как острый, так и хронический коронарный синдром. Значимость результатов дополнительных исследований может быть нивелирована вследствие большого количества сопутствующих заболеваний, низкого качества жизни и старческой астении.
• Необходимо оценить предтестовую вероятность ИБС на основании симптомов, ЭКГ, возраста, пола, предшествующего анамнеза и сердечно-сосудистых факторов риска. При низкой предтестовой вероятности ИБС и/или альтернативном объяснении повышения уровня тропонина дальнейшие визуализирующие исследования не требуются.
• Если подозрение на ОКС очень велико и пациенты рассматриваются как имеющие высокий риск, следует рассмотреть проведение инвазивной коронарной ангиографии, особенно при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ИМбпST высокого риска и прогрессирующей стенокардии.
• У пациентов с ОКС среднего риска КТ-ангиография. МРТ сердца рассматривается как возможная альтернатива.
• При наличии обструктивной ИБС следует обсудить реваскуляризацию, но вмешательство может быть отложено во время пандемии COVID-19, при условии регресса симптомов и отсутствия маркеров высокого риска.
• В отсутствие значимых обструктивных стенозов следует рассмотреть другие возможные диагнозы, дальнейшие исследования и лечение проводить по мере необходимости. Этапный подход представлен на рисунке.

• Миокардит представляет собой гетерогенное состояние у пациентов с COVID-19 с различными механизмами, объясняющими повреждение миокарда, и, следовательно, различными концептуальными терапевтическими подходами: от противовирусной терапии до противовоспалительного лечения. В этом контексте роль визуализации сердца в ведении больных может быть ограничена (у большинства пациентов также имеется множественное повреждение органов, что требует комплексного лечения), но визуализация важна для диагностики, оценки и мониторинга функции миокарда.
• Визуализирующим исследованием первой линии является эхокардиография, которая может продемонстрировать утолщение миокарда, аномалии движения стенки и выпот в перикарде. Однако для подтверждения диагноза может потребоваться дальнейшая визуализация. Если возможно выполнить, то лучшим тестом для миокардита является МРТ.
• Перикардит также может присутствовать у пациентов с COVID-19, диагноз должен основываться на классических критериях острого перикардита
• Инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий (MINOCA). У таких пациентов рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ с учетом более высокого риска возникновения потенциально опасных для жизни аритмий.
• Кардиомиопатия Такoцубо или стрессовая кардиомиопатия связана с различной степенью желудочковой дисфункции. Пациентам, у которых подозревается стрессовая кардиомиопатия, следует планировать повторную эхокардиографию через несколько недель для подтверждения восстановления функции.
• МРТ хорошо подходит для дифференциации инфаркта миокарда, миокардита и стрессовой кардиомиопатии, и это исследование следует рассматривать у пациентов, состояние которых позволяет выполнить сканирование, и у которых установление четкого диагноза имеет клиническое значение. Тем не менее, протоколы МРТ должны быть сокращены, необходимо сосредоточиться на решении ключевых клинических вопросов и избегать длительного времени исследования. Не во всех больницах, где лечат пациентов с COVID-19, будет доступ к МРТ без длительной транспортировки, в таких обстоятельствах выполнение МРТ не следует выполнять.
• У пациентов с COVID-19, болью в грудной клетке и повышением тропонина часто встречается легочная эмболия. В этой популяции в связи с воспалением наблюдается высокая тромбогенность с частым сопутствующим повышением уровня D-димера. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) должна выполняться в случае высокого подозрения, особенно у пациентов с необъяснимым усилением одышки и / или десатурации. Бессимптомный тромбоз глубоких вен может оцениваться при допплерографии.
• КТ грудной клетки можно использовать для оценки других причин болей в грудной клетке, таких как острые аортальные синдромы. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) является альтернативным методом для этих пациентов, особенно если они находятся в критическом состоянии или их нельзя транспортировать по другим причинам, однако, ее использование следует ограничить, учитывая, что это аэрозоль-генерирующая процедура.
• ЧПЭхоКГ может быть показано в крайне редких случаях ОКС, при подозрении на разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярной мышцы, и они недостаточно хорошо оценены с помощью трансторакальной ЭхоКГ или КТ, до неотложной хирургии, независимо от статуса COVID-19.

Подозрение на сердечную недостаточность

• У пациентов с COVID-19 с потенциальным повреждением миокарда довольно сложно выявить симптомы сердечной недостаточности. Одышка встречается часто, но может быть связана как с прогрессированием патологии легких, так дисфункцией миокарда.
• Синдром системной повышенной проницаемости капилляров (SCLS) представляет собой пароксизмальное нарушение проницаемости, которое приводит к резкому массивному перемещению жидкостей и белков из внутрисосудистого в интерстициальный компартмент. В некоторых случаях COVID-19 отек тканей может затрагивать миокард и вызывать его преходящую дисфункцию, потенциально способствуя развитию шока. Увеличение внеклеточного объема миокарда, обнаруженное с использованием T1 и T2 режимов МРТ может быть маркером SCLS у пациентов с COVID-19.
• Довольно часто встречается легочная эмболия, но ее диагностика затруднена, учитывая, что у многих пациентов увеличение D-димера ассоциировано с системным воспалением.
• У симптомных пациентов с высоким содержанием тропонина и одновременным повышением BNP/NT-proBNP диагноз сердечной недостаточности является вероятным и должен быть установлен с помощью эхокардиографии, выполненной у постели больного. В случае низких уровней BNP/NT-proBNP вероятность дисфункции миокарда очень низкая, и эхокардиография не должна проводиться.
• УЗИ легких может помочь разграничить патологию легких и сердца и может быть быстро выполнено у постели больного.
• У пациентов с высоким содержанием тропонина и шоком, признаками острой сердечной недостаточности, подозрением на дисфункцию правого желудочка, гемодинамическую нестабильность без четких объяснений, шумом в сердце, также показана эхокардиография у постели больного. Это имеет значение для оценки функции миокарда, выявления локальных нарушений сократимости, острой патологии клапанов, неинвазивной оценки гемодинамики.
• Роль strain методик крайне ограничена из-за умеренного качества эхокардиографической визуализации у этих пациентов и отсутствия записей ЭКГ у большинства из них.
• Эмболия легких должна быть исключена в случае необъяснимой дисфункции правого желудочка или легочной гипертензии.

Пациент с аритмиями или обмороками

• У пациентов с COVID-19 с миокардиальным повреждением развитие желудочковых аритмий или синкопе требует исключения миокардита, ОКС, клапанной патологии, кардиомиопатии, дисфункции желудочков. ЭхоКГ у постели больного – исследование первой линии, МРТ и КТ – при необходимости.

Бессимптомный пациент

• При COVID-19 часто доминируют проявления пневмонии, а кардиальные жалобы/симптомы могут быть стерты или отсутствовать. Интубированные пациенты не могут пожаловаться. Рутинно визуализация сердца не рекомендована. У пациентов с повышением уровня тропонина и миокардиальным повреждением можно рассмотреть, но не выполнять рутинно, визуализирующие исследования если данные ЭКГ не предполагают ИБС/ кардиомиопатию/ миокардит, и пациент гемодинамически стабилен. В редких случаях, у пациентов с анамнезом ССЗ, эхокардиографическая оценка функции миокарда может помочь стратифицировать пациента по риску.

Длительное наблюдение

• Все пациенты с миокардиальным повреждением должны наблюдаться после выписки, включая выполнение визуализирующих исследований сердца для оценки остаточного повреждения и дисфункции миокарда. Выбор визуализирующих методик у пациентов с COVID-19 и миокардиальным повреждением

Вовлечение сердца по данным МРТ у выздоровевших пациентов с COVID-19

• Предполагается, что легкие являются основным органом, вовлеченным в патологический процесс при COVID-19. Однако, экспрессия ангиотензинпревращающего фермента 2 обнаружена в других органах и тканях, включая сердечно-сосудистую систему.
• Согласно результатам исследований, повышение уровня высокочувствительного сердечного тропонина I (вчТнI), свидетельствующее об остром повреждении миокарда, наблюдается у 12-15% госпитализированных пациентов с COVID-19 и достигает 31% при тяжелом течении заболевания.
• Неясно, сохраняется ли поражение сердца у пациентов после выздоровления от COVID-19, особенно при умеренной форме заболевания.
• С целью оценки поражения миокарда после выздоровления от COVID-19 выполнено ретроспективное одноцентровое исследование (Tongji Hospital, Tongji Medical College, Ухань, Китай) пациентов, направленных на магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, начиная с марта 2020 года.

Критерии включения в исследование

• Пациент имел ранее подтвержденное инфицирование SARS-CoV-2 по данным мазка (ПЦР с обратной транскрипцией);
• Пациент рассматривался как выздоровевший согласно критериям для выписки (нормальная температура тела >3 дней, разрешение респираторных симптомов, значительное улучшение острых экссудативных поражений при КТ грудной клетки, наличие 2 последовательных отрицательных результатов тестов ПЦР с обратной транскрипцией, выполненных с интервалом не менее чем в 24 часа и пребывание в режиме изоляции в течение 14 дней);
• Пациент сообщил о сердечных симптомах (боль или тяжесть в грудной клетке, сердцебиение) после выписки.

Критерии исключения

• Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца или миокардита;
• Противопоказания к контрастированию гадолинием;
• Недостаточное качество МРТ-изображения для анализа.

Материалы и методы

• В анализ включены 26 пациентов: 10 (38%) мужчины, медиана возраста 38 (32-45) лет, ИМТ 23,2 кг/м2, 22 (84,6%) c COVID-19 умеренной тяжести, 4 (15,4%) –тяжелого течения, 2 (8%) c анамнезом артериальной гипертонии. Никто из пациентов не имел до COVID-19 анамнеза миокардита или иных сердечно-сосудистых заболеваний. За время госпитализации все пациенты получали противовирусную и антибактериальную терапию, 81% - кислородотерапию.
• После выписки 88% пациентов жаловались на сердцебиение, 12% – на боль за грудиной, 23% – на дискомфорт в грудной клетке. Медиана количества дней после возникновения симптомов до выполнения МРТ составила 47 (36-58) дней.
• При поступлении у 13 из 26 пациентов был определен уровень вчТнI, медиана [IQR] 2.2 [1.9-2.6] пг/мл. На момент выполнения МРТ уровень вчТнI был в пределах нормы у всех пациентов (2.0 [1.9-2.2] пг/мл).
• Группу контроля составили здоровые лица, которым ранее выполнялась МРТ сердца, сопоставимые с основной группой по полу и возрасту, без сердечно-сосудистых заболеваний и системного воспаления.
• МРТ выполняли на МР томографе (Skyra, Siemens, Healthineers, Германия) с напряженностью поля 3,0 Тл. Протокол МРТ:

Результаты

• Основными патологическими изменениями при традиционной МРТ были отек миокарда и LGE, выявленные соответственно у 14 (54%) и 8 (31%) пациентов. В целом увеличение интенсивности сигнала на Т2-ВИ и/или LGE были выявлены у 58% (15/26) пациентов. Из 14 пациентов с МРТ-признаками миокардиального отека у 7 было выявлено LGE и у 7 – небольшой перикардиальный выпот. У 1 пациента обнаружено LGE без признаков отека.
• Группа с патологическими МРТ-изменениями характеризовалась снижением функциональных параметров правого желудочка (ПЖ) – фракции выброса, сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема и отношения ударного объема к площади поверхности тела пациента по сравнению с группой контроля.
• Нарушение функции левого желудочка (ЛЖ) выявлено в 1 случае: фракция выброса 45%.
• Количественная МРТ выявила значительное повышение T1, T2 и ECV у пациентов с патологическими МРТ-изменениями по сравнению с пациентами без таковых и группой контроля (медиана [интерквартильный интервал], натив-T1 1271 мс [1243-1298] vs 1237 мс [1216-1262] vs 1224 мс [1217-1245]; среднее [стандартное отклонение], T2 42.7 мс [3.1] vs 38.1 мс [2.4] vs 39.1 мс [3.1]; медиана [интерквартильный интервал], 28.2% [24.8-36.2] vs 24.8% [23.1-25.4] vs 23.7% [22.2-25.2]; p=0.002, p <0.001, и p =0.002 соответственно).
• Большая часть гиперинтенсивного T2 сигнала располагалась в межжелудочковой перегородке, передней, передне-латеральной и нижней стенке базальных и средних сегментов ЛЖ, свидетельствуя о диффузном характере поражения сердца (рис. A). Большая часть (60%) сегментов с LGE располагались по нижней и нижне-латеральной стенкам в базальных и средних сегментах (рис. B).

Обсуждение

• У 58% пациентов, предъявивших кардиальные жалобы после выздоровления от COVID-19, обнаружены МРТ-признаки поражения сердца. Ранее было показано, что повышение T2 отражает отек миокарда, а повышение натив-Т1 и ECV – интерстициальный фиброз. Полученные результаты, таким образом, позволяют предположить наличие диффузного миокардиального отека и фиброза у пациентов с патологическими изменениями при традиционных режимах МРТ.
• Отсутствие изменений при МРТ у 42% пациентов может свидетельствовать о возможной связи жалоб с перенесенной пневмонией, а не патологией сердца. Либо исследование было выполнено уже после регресса патологических изменений, поскольку медиана от развития симптомов до МРТ составила 47 дней.
• Выявленное нарушение функции ПЖ объясняется быстрым реагированием этого отдела сердца даже на небольшое повышение легочного сосудистого сопротивления. Ранее было продемонстрировано развитие недостаточности ПЖ при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме.
• Отсутствие признаков нарушения функции ЛЖ согласуется с концепцией, предполагающей более раннее ремоделирование миокарда, за которым следует функциональное ремоделирование. В настоящем исследовании были выявлены МРТ-признаки отека и фиброза миокарда ЛЖ без нарушения его функции.

Ограничения исследования

• Малая выборка
• Ретроспективный одномоментный характер, что не позволяет судить о причинно-следственных связях.
• Включение пациентов, перенесших COVID-19 умеренно тяжелого течения, не позволяет экстраполировать данные на пациентов с тяжелым течением и в критическом состоянии. Тем не менее, исследование продемонстрировало поражение сердца в отдаленном периоде, и результаты должны настораживать в отношении возможности вовлечения сердца и при легком течении COVID-19.
• Однократное выполнение МРТ-исследования. Необходимо длительное наблюдение с повторными исследованиями для оценки динамики – прогрессирования или регресса повреждения сердца.

Заключение

• Исследование с МРТ продемонстрировало возможность длительно сохраняющегося поражения сердца у выздоровевших пациентов с COVID-19 и кардиальными жалобами. Основные патологические МРТ-изменения включали отек, фиброз и нарушение сократительной функции ПЖ.
• Необходимо длительное наблюдение за этими пациентами. МРТ сердца может быть чувствительным инструментом визуализации в сочетании с лабораторными тестами.
• Последующие проспективные исследования в более крупной когорте позволят ответить на вопрос о прогностической значимости МРТ сердца у выздоровевших пациентов с COVID-19

Консенсус экспертов Китайского общества кардиологов по принципам клинического ведения пациентов с развитием тяжелых сердечно-сосудистых событий во время эпидемии COVID-19

• задержек между появлением симптомов и медицинской консультацией из-за карантинных ограничений и перегруженной системы оказания неотложной помощи; 
• несвоевременной диагностике и лечению в связи с необходимостью борьбы с эпидемией и чрезмерной перегрузкой медицинского персонала в чрезвычайной ситуации; 
• консервативного лечения неотложных ССЗ у пациентов с подозреваемой/ подтвержденной COVID-19 с целью предотвращения или ограничения внутрибольничной передачи. 

I. СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 

• Все пациенты с подозреваемой/ подтвержденной COVID-19 должны проходить лечение в перепрофилированных для приема пациентов с коронавирусной инфекцией учреждениях, назначенных органами здравоохранения. 
• Все пациенты с развитием тяжелых ССЗ и лихорадкой должны сначала быть обследованы на предмет лихорадки и, как можно быстрее после подтверждения вируса, переведены в профильную больницу для COVID-19 для дальнейшего лечения. 
• Пациентов с развитием тяжелых ССЗ с отрицательным результатом тестирования на COVID-19 (без эпидемиологического анамнеза, лихорадки, респираторных или желудочно-кишечных симптомов, усталости, а также отрицательными результатами компьютерной томографии легких) можно лечить в больнице, перепрофилированной и нет по COVID-19, и госпитализированы в отделение кардиологической помощи согласно стандартным протоколам. 
• Для пациентов, у которых COVID-19 пока не исключен (вне района эпидемии инфекции, без эпидемиологического анамнеза, с 1-2 клиническими проявлениями COVID-19, но не удовлетворяющих диагностическим критериям для COVID-19), следует следовать тактике согласно указаниям группы экспертов COVID-19 и распоряжениям администрации локальной больницы. Это включает в себя карантин в одноместной палате и обеспечение второго класса защиты, тщательный мониторинг изменений клинических проявлений, компьютерную томографию легких и тест на COVID-19 как можно скорее. 

II. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ ТЯЖЕЛЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ COVID-19 

• эпидемиологический контроль как первоочередная задача; 
• быстрая оценка риска; 
• предпочтительна консервативная медикаментозная терапия; 
• строгие меры по ограничению распространения инфекции в больнице и среди работников здравоохранения. 

• наличие подозреваемой/подтвержденной COVID-19; 
• преимущества немедленного лечения тяжелых ССЗ; 
• комплексная дифференциальная диагностика (одышка, снижение уровня насыщения кислородом и шок вызваны ССЗ или критическим течением COVID-19). Следует проявлять настороженность в отношении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ошибочно трактуя диагноз как COVID-19. 

• неотложное состояние (таб. 2); 
• перепрофилированное под лечение COVID-19 медицинское учреждение; 
• вмешательство проходит в лаборатории (или операционной) с вентиляцией с отрицательным давлением, с последующей строгой перипроцедурной санитарной обработкой; 
• обеспечена защита третьего уровня [3] 
• одобрение соответствующей локальной комиссии. 

• неотложное состояние (таб. 2); 
• согласие группы экспертов по COVID-19 или административных органов; 
• вмешательство проводится в специально оборудованной катетеризационной/электрофизиологической лаборатории (или операционной), в которой процедуры дезинфекции строже стандартных, и соответствуют нормативным требованиям для инфекционного контроля; остановлено центральное кондиционирование воздуха (например, ламинарный поток и вентиляция), если недоступна вентиляция с отрицательным давлением; 
• обеспечена защита второго или третьего класса. 

• У пациентов с предполагаемой/ подтвержденной COVID-19, подвергающихся интервенционным вмешательствам, тактика в отношении COVID-19 или другого инфекционного заболевания должна быть заранее определена. Это включает все аспекты предоперационной подготовки и комплексного периоперационного ведения пациентов, медицинского персонала, окружающей среды, дезинфекции / стерилизации, используемых предметов, оборудования и расходных материалов. 
• Процедуры должны проводиться в лаборатории, оборудованной вентиляцией с отрицательным давлением с обеспечением защиты третьего класса для пациентов и медицинского персонала (при предполагаемой/ подтвержденной COVID-19) или в специальной отдельной лаборатории с защитой персонала и пациентов второго класса (для случаев, когда COVID-19 еще не исключена, в регионах с низкой заболеваемостью). Строгие карантинные и защитные меры должны применяться на протяжении всего процесса лечения. 
• Окончательная дезинфекция лаборатории должна проводиться с учетом характеристик COVID-19. В настоящее время известно, что эффективно инактивировать вирус могут ультрафиолетовое излучение, температурное воздействие 56°C в течение 30 минут, а также органические растворители, такие как диэтиловый эфир, 75% этанол, хлорсодержащие дезинфицирующие средства, перуксусная кислота и хлороформ. Хлоргексидин неэффективен. 
• Обработка лаборатории после вмешательства в случаях, если COVID-19 не исключена, должна проводиться в соответствии со стандартами. Основные требования: использование спрея перекиси водорода (3%) для дезинфекции воздуха после операции, очищение инструментов с помощью 2000 мг/л хлорсодержащего дезинфицирующего раствора, протирание инструментов чистой водой через 30 минут. Очищение пола, стен и других поверхностей от загрязнений (кровь, секрет) должно быть выполнено перед указанной обработкой воздуха и инструментов. Стены (1,5 м от пола) и пол протирают 2000 мг/л хлорированного дезинфицирующего раствора и при необходимости снова распыляют 3% перекись водорода (или стерилизуют помещение с помощью машины для дезинфекции воздуха). 

• мониторинг и лечение COVID-19; 
• мониторинг и лечение острых и / или критических ССЗ. 

III. ДРУГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

• Выбор показателей с определенной чувствительностью и специфичностью для диагностики и оценки заболевания, минимизации частоты транспортировки пациентов из отделения в отделение для ограничения внутрибольничной инфекции. 
• Компьютерная томография (КТ) ангиография является предпочтительной для пациентов с острым аортальным синдромом или острой ТЭЛА, оценка D-димера и УЗИ глубоких вен в нижней конечности – при подозрении на ТЭЛА. 
• ЭКГ и маркеры повреждения миокарда – у пациентов с ОКС, эхокардиография на месте оказания помощи при подозрении на механические осложнения. 
• Всем пациентам рекомендуется КТ легких для оценки характерных для COVID-19 изменений. Параметры сканирования и связанные с ней карантинные и санитарные меры дезинфекции должны соответствовать стандартам. Рентгенография грудной клетки не рекомендуется из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов. 

• Пациенты с развитием тяжелых ССЗ и у которых COVID-19 была исключена, должны лечиться на месте. 
• Пациенты с подозреваемой/подтвержденной COVID-19 и критическими ССЗ должны быть немедленно переведены в перепрофилированную для COVID-19 больницу для изоляции и лечения. 
• Необходима тщательная оценка всех преимуществ и недостатков перевода и соответствующих последствий, включая возможную задержку в оказании помощи вследствие эпидемии. 

• руководство лечением пациентов в первичных больницах для минимизации риска передачи заболевания во время направления; 
• возможность предоставления оптимального лечения пациентам с ССЗ, которые находятся дома или выписаны из больницы, для предотвратить клинического ухудшения;
• сопровождение пациентов с развитием неотложных сердечно-сосудистых состояний в домашних условиях до ближайшего медицинского учреждения; 
• сокращение числа необязательных посещений для снижения заболеваемости. 

• при необходимости предоставление позитивной информации, что может повысить уверенность пациента в борьбе над COVID-19; 
• работа с отрицательными эмоциями и семьями пациентов для определения способов сохранения социальных контактов; 
• проведение ранней реабилитации; 
• обращение за помощью к психологам для лечения кризисных состояний, когда это необходимо. 
• распознавание депрессии или вызванного беспокойством дискомфорта в грудной клетке, при необходимости – консультация психиатра.

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Циркулирующий в плазме АПФ2 у мужчин и женщин с сердечной недостаточностью и эффекты ингибиторов РААС

• Концентрация ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2) в плазме крови определена у 1485 мужчин и 537 женщин с сердечной недостаточностью (СН) из когорты BIOSTAT-CHF (the BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure) с участием 11 европейских стран. Результаты валидированы в независимой когорте BIOSTAT-CHF из Шотландии (1123 мужчины и 575 женщин с СН).

• AПФ2 измеряли с использованием системы Olink Proseek (Olink Proteomics, Швеция). Данная лабораторная аналитическая платформа использует высокопроизводительный мультиплексный иммуноанализ, при котором каждый биомаркер определяется как согласованная пара антител, связанная с уникальными, частично комплементарными олигонуклеотидами и измеряется количественной ПЦР в реальном времени.
• Самым сильным предиктором повышенных плазменных концентраций AПФ2 в обеих когортах был мужской пол (оценка=0,26, р<0,001 для основной когорты; и 0,19, p <0,001 для когорты валидации).
• В основной когорте применение ингибиторов АПФ, АРА или антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) не было связано с концентрацией АПФ2 в плазме. В когорте валидации использование ингибиторов АПФ (оценка= –0,17, p=0,002) и АРА (оценка= –0,15, p=0,03) было связано с более низкими концентрациями AПФ2 в плазме, а приём АМР - с более высокими его уровнями (оценка=0,11, р=0,04).
• Анализ возраста и полового взаимодействия показал, что в основной когорте мужчины, которые принимали АМР, имели повышенную концентрацию АПФ2 (р<0,01, в том числе с коррекцией на применение ингибитора АПФ, АРА, возраст, сахарный диабет и фибрилляцию предсердий). В когорте сравнения мужчины, которые получали ингибитор АПФ, имели более низкие концентрации АПФ2 (p<0,05, в том числе для скорректированных моделей), при этом тесты взаимодействия были незначимыми.
• Более высокие уровни АПФ2 у мужчин и большую склонность к персистенции коронавируса частично может объяснить тканеспецифическая транскрипционная регуляция АПФ2. Генетические исследования продемонстрировали, что AПФ2 может подвергаться посттранскрипционной регуляции через матричную РНК miR-42123, которую можно рассматривать в качестве новой потенциальной терапевтической мишени для модуляции экспрессии AПФ2 при ряде заболеваний. Однако, каким образом белок AПФ2, экспрессируемый в яичках или в других органах, поступает в общую циркуляцию, остаётся малоизученным.
• Равновесие между растворимыми и связанными с мембраной формами AПФ2 может влиять на патогенез COVID-19 и варианты лечения. Показано, что металлопротеаза ADAM17 (a disintegrin and metalloproteinase domain 17) способна индуцировать высвобождение АПФ2, но как это может повлиять на инфективность коронавируса при применении ингибиторов РААС, требует дальнейшего изучения.

• Различное влияние ингибиторов АПФ/АРА и АМР на уровни AПФ2 в когорте валидации может отражать дифференцированный контроль уровней AПФ2: ингибиторы АПФ/АРА могут приводить к супрессии Ангиотензин II-опосредованной активации ADAM-17 и уменьшению выделения AПФ2, в свою очередь АМР, действуя на уровне транскрипции, приводят к повышению уровней матричной РНК AПФ2, а также тканевых форм фермента и вторичному увеличению AПФ2 в плазме.
• В эксперименте на собаках с сердечно-сосудистыми заболеваниями показано, что высвобождение АПФ2 не является важным фактором выраженности общей тканевой активности AПФ2, а скорее выход AПФ2 из тканей в кровоток может способствовать снижению общего компенсаторного потенциала AПФ2. Необходимы дальнейшие клинические исследования.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и COVID-19

COVID-19 и сердечная недостаточность: от инфекции до воспаления и стимуляции ангиотензина II. В поисках доказательств при новой болезни

• Клиническая картина COVID-19 чрезвычайно разнообразна – от бессимптомных или легких форм до тяжелой пневмонии, осложненной развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и смерти.
• Продемонстрирована высокая распространенность сопутствующих заболеваний и их связь с тяжестью COVID-19 и увеличением смертности [10,12,14-16,19-23].
• Существенная роль принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) [24].
• В большинстве публикаций используется обобщенное (неуточненное) понятие сопутствующего ССЗ при COVID-19. При этом вклад каждого состояния, включая сердечную недостаточность (СН), не определен (Таблица 1) [10,13,19,21].

• Миокардиальное повреждение при COVID-19, как и в случае других острых состояний, может быть бессимптомным и обнаруживаться только при оценке лабораторных маркеров. Наличие миокардиального повреждения при COVID-19 определяли по повышению уровня тропонина выше 99-го перцентиля.
• Уровни сердечного тропонина были повышены у 8-12% пациентов с COVID-19 [12, 21, 22, 25-27], возрастая до 23-33% у пациентов в критическом состоянии, с большей долей подгруппе пациентов с сопутствующим ССЗ (Таблица 2) [12,18,20,21].
• Большинство исследований и один метаанализ показали независимую прогностическую роль повышения тропонина в отношении внутрибольничной летальности [18,25,26,28].
• В нескольких исследованиях оценивали также N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови и установили, что он выше у пациентов с миокардиальным повреждением, однако не связан независимо с исходами (Таблица 2) [25-27].

• Вовлечение сердца при COVID-19 может быть клинически явным: боль в грудной клетке (предполагающая наличие ишемии миокарда или миокардита), учащенное сердцебиение, развитие острой СН. Развития или ухудшение СН при COVID-19 может быть следствием повреждения миокарда или острого миокардита.
• СН развилась у 23% пациентов с COVID-19, чаще у умерших (52%) по сравнению с выжившими (12%) [21]. Тяжелая острая СН или терминальная СН описаны в качестве основного клинического проявления COVID-19 в других небольших сериях или отдельных описаниях клинических случаев [30-33].
• СН – одна из наиболее частых причин смерти при COVID-19 после ОРДС и сепсиса [29].
• Диагноз COVID-19-ассоциированного миокардита может быть спорным [31-33, 36-38]. Клинические проявления могут быть тяжелыми, с гипотонией и низким сердечным выбросом, требующими инотропной поддержки. МРТ сердца может показать диффузное утолщение стенок и отек. Результаты эдомиокардиальной биопсии (ЭМБ) демонстрируют различную степень воспаления и ограниченные зоны или отсутствие некроза [31,32,36-38]. Описано несколько случаев вирусного миокардита [32,37]. Может наблюдаться виремический ответ с выделением SARS-CoV-2 и миграцией его из легких в другие органы, возможно через сосудистый путь. Это согласуется с широкой экспрессией АПФ2 – тканевого рецептора SARS-CoV-2 в сосудистой системе [42], а также с обнаружением острого эндотелиита у пациентов с COVID-19 [41,43,44].
• У большинства пациентов механизмы, ответственные за миокардиальное повреждение, не связаны с подтвержденным прямым действием вируса на миокард [6,39-41].

• COVID-19 может вызывать повреждение миокарда за счет различных механизмов, не зависящих от прямого вирусного воздействия на миокард (Рисунок 1, Таблица 3).
• Неспецифические механизмы:

• Специфический для COVID-19 аномальный воспалительный ответ

• В настоящее время противовоспалительная терапия исследуется при COVID-19 [41,56,58]. Другие препараты, влияющие на эндотелиальную функцию, такие как статины и иАПФ или БРА, могут также быть полезны [43].

• В сердце АПФ2 локализуется на поверхности эндотелиальных клеток коронарных сосудов, кардиомиоцитов и сердечных фибробластов.
• AПФ2 может иметь противоположные эффекты при COVID-19. Будучи повышенным при ССЗ, диабете и/или на фоне терапии иАПФ или БРА [75-80], АПФ2 может увеличивать восприимчивость к COVID-19 и способствовать более тяжелому клиническому течению заболевания за счет более высокой вирусной нагрузки на клетки. В соответствии с этой гипотезой, которая, однако, никогда не была доказана, были высказаны опасения относительно назначения иАПФ/БРА, как препаратов, повышающих уровни АПФ2 [81-84]. Недавно было опубликовано первое исследование циркулирующих уровней АПФ2 в большой европейской популяции (подробнее – здесь). С другой стороны, уровень АПФ2 уменьшается при инфицировании SARS-CoV-2, что может усиливать неблагоприятные эффекты ангиотензина II, приводя к повреждению сердца и/или легких, ОРДС и другим осложнениям COVID-19 [83,85,86]. Согласно этой гипотезе, БРА могут оказывать защитное действие в отношении повреждения органов, ассоциированного с COVID-19 (подробнее – здесь) .

• Лечение иАПФ/БРА может иметь двойственную роль (Рисунок 2).

• Однако данные наблюдательных исследований плазменных уровней АПФ2 и лечения иАПФ/БРА у пациентов с COVID-19 позволяют предположить по крайней мере нейтральную роль терапии иАПФ/БРА [80]. В небольшом исследовании (N=362) не было выявлено различий в тяжести COVID-19 и смертности у пациентов, получавших и не получавших иАПФ/БРА [87]. В другом исследовании (N=1128) показана меньшая смертность среди пациентов, получавших иАПФ/БРА, по сравнению с другими пациентами [88]. В крупном популяционном исследовании случай-контроль в Ломбардии данная терапия не была независимым предиктором развития COVID-19 или ее тяжести [89]. Другой анализ (N=8910) также не продемонстрировал увеличения внутрибольничной летальности у пациентов, получавших иАПФ или БРА, при фактическом снижении риска на фоне терапии иАПФ [17]. Подобные данные были также обнаружены в небольших исследованиях [18].
• Продолжаются исследования по использованию / прекращению терапии иАПФ и БРА при COVID-19.

• Распространенность кардиального повреждения при COVID-19 высокая.

• Отсутствуют данные о повышенной восприимчивости или более тяжелом течении COVID-19 у пациентов, получающих иАПФ/БРА.

Уникальные паттерны вовлечения сердечно-сосудистой системы при COVID-19

• Клинические проявления при COVID-19 крайне разнообразны.
• Drazner M. et al. предложили новое понятие - острый COVID-19-ассоциированный сердечно-сосудистый синдром (acute COVID-19 cardiovascular syndrome, ACovCS), описывающий широкий спектр сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений при симптомной COVID-19.
• Выделены два паттерна сердечных проявлений при COVID-19 (Рисунок 1):

• В некоторых случаях различия между данными паттернами размыты (например, пациент с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и незначительными легочными инфильтратами). Однако эта классификация может стать основой для будущих исследований и поиска терапевтических решений.

• Пока нет четких объяснений вариабельности проявлений COVID-19 и неизвестно, почему только у ряда пациентов вовлекается сердечно-сосудистая система. Обсуждаются следующие потенциально влияющие факторы (Рисунок 2).

• Необходимы исследования для изучения фундаментальных причин такой изменчивости в прогрессировании заболевания, включая предрасполагающие к поражению сердца.
• Полученные знания могут дополнить имеющиеся представления о патофизиологии и прогрессировании кардиомиопатии и сердечной недостаточности вне рамок COVID-19.

Снижение числа случаев инфаркта миокарда во время пандемии COVID-19: чему мы можем научиться?

• SARS-CoV-2 - оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, использует ангиотензинпревращающий фермент 2 (AПФ2) в качестве белка клеточной мембраны для проникновения в клетку; АПФ2 высоко экспрессируется в альвеолярных клетках легких, обеспечивая основное место проникновения вируса в организм человека [3].
• AПФ2 также играет защитную роль в легких, и, следовательно, связывание вируса с этим рецептором нарушает этот противовоспалительный механизм, внося вклад в патогенность вируса [3].
• AПФ2 также экспрессируется в сердце человека, главным образом в кардиомиоцитах и перицитах, но также в эндотелиальных клетках, и это в большей степени выражено у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой.
• У пациентов с COVID-19 развивается цитокиновый шторм, связанный с гиперактивацией иммунной системы, также способствующий тромбообразованию [5].
• Воспалительный ответ, ассоциированный с инфекционными заболеваниями, особенно интенсивный при COVID-19, способствует как прогрессированию атеросклеротических бляшек, так и их дестабилизации, что приводит к образованию тромба и острому коронарному синдрому (ОКС) [6].

• разрыва бляшки, связанного с воспалительной активацией и экспрессией ферментов, расщепляющих коллагеназу, с развитием ИМ 1 типа [6];
• повышения тромбогенности крови с более высоким риском венозного и артериального тромбоза [7];
• снижения ежедневной активности, малоподвижного образа жизни и изменений в рационе питания при социальной изоляции, неизбежно ведущих к увеличению риска атеротромбоза, по крайней мере, в долгосрочной перспективе [8];
• экономических последствий и влияния на доступность лекарств, включая антитромботические препараты [8];
• лекарственного взаимодействия препаратов для лечения COVID-19 и сердечно-сосудистых средств, что может влиять на эффективность терапии, особенно антиагрегантов, антикоагулянтов и гиполипидемических препаратов, таким образом увеличивая риск ОКС [8].

• В Австрии число госпитализаций по поводу ОКС снизилось на 39% за последнюю календарную неделю в марте 2020 года по сравнению с первой неделей, в основном за счет случаев ИМ без подъема сегмента ST [9].
• В Италии число случаев госпитализации с острым ИМ за 1 неделю во время вспышки COVID-19 снизилось на 48% (26% для ИМ с подъемом сегмента ST и 65% - для ИМ без подъема ST) по сравнению с аналогичным периодом в 2019 году [10].

• Факторы, способствующие откладыванию менее срочных случаев как на уровне пациентов, так и на уровне системы здравоохранения.

• Не исключается истинное снижение частоты ИМ из-за парадоксального благотворного эффекта социальных мер предосторожности, ведущих к более спокойному образу жизни («жизнь в затишье»).

• Пациенты с COVID-19 могут иметь повышенный болевой порог, что приводит к более высокой частоте бессимптомного или почти бессимптомного ИМ. Интересно, что потеря обоняния и вкуса является типичным симптомом COVID-19 и может отражать вовлечение нервной системы при вирусной инфекции. У пациентов с COVID-19 были зарегистрированы неврологические осложнения [13].
• Другим важным защитным фактором является впечатляющее снижение загрязнения воздуха. Хорошо известно, что одним из запускающих факторов ИМ с подъемом сегмента ST является наличие загрязняющих атмосферу веществ, включая диоксид серы, диоксид азота, монооксид углерода, озон и твердые частицы, включая размерами до 2,5 мкм и до 10 мкм [14]. Загрязнение воздуха может спровоцировать ИМ с подъемом сегмента ST за счет различных механизмов, таких как увеличение воспалительных факторов и изменение частоты сердечных сокращений или вязкости крови [14]. Кроме того, последние данные убедительно свидетельствуют о связи между уровнями загрязнения воздуха и летальностью при SARS-CoV-2 [15].

• Эпидемиологические исследования смертности на дому и в стационаре во время эпидемии COVID-19 по сравнению с предыдущими годами в те же месяцы, вероятно, прояснят, какой фактор преобладает – страх заражения, побуждающий пациентов не обращаться к СМП, или реальное снижение частоты ОКС.
• Представляют интерес данные о времени от появления симптомов до госпитализации пациентов с ОКС и размерах ИМ в периоды эпидемии по сравнению с контрольным периодом. Кроме того, рост госпитализаций с сердечной недостаточностью после периода пандемии позволит предположить недостаточно эффективную помощь при ОКС в период социальной изоляции из-за поздней госпитализации и развития более обширного ИМ, в то время как отсутствие роста – реальное снижение частоты ОКС.
• Подтверждение гипотезы об истинном снижении ОКС во время пандемии COVID-19 послужило бы основанием для использования этих уроков в будущем: менее бурная жизнь и меньшее загрязнение воздуха могут стать лучшей моделью профилактики ишемической болезни сердца.

Дисфункция правого желудочка – частый и прогностически неблагоприятный маркер при COVID-19: обзор эхокардиографических исследований

• По данным многочисленных исследований у пациентов с COVID-19 часто (20-25%) встречается миокардиальное повреждение, с которым ассоциирован неблагоприятный прогноз.
• Критерием миокардиального повреждения чаще всего было повышение уровня тропонина выше 99 перцентиля, при этом структурно-функциональные изменения миокарда, как правило, не оценивались.

• В условиях пандемии и риска внутрибольничного распространения инфекции показания к выполнению эхокардиографии (ЭхоКГ) ограничиваются ситуациями, когда результаты исследования могут повлиять на тактику ведения пациента. Это определяет в целом небольшое количество исследований, посвященных изучению ЭхоКГ при COVID-19, и их особенности – ретроспективный характер и популяция пациентов с тяжелым течением заболевания.
• В ретроспективном исследовании (госпиталь Маунт Синай, Нью Йорк) [1] у пациентов с COVID-19 (N=105, средний возраст 66±14,6 лет, 64% мужчины, 30% интубированы и на ИВЛ), имеющих клинические показания к проведению ЭхоКГ, дилатация правого желудочка (ПЖ) отмечалась в 31% случаев. Пациенты с и без дилатации ПЖ не различались по уровню маркеров воспаления и тропонина, параметрам функции левого желудочка (ЛЖ), коморбидным состояниям (АГ, СД, ИБС), но характеризовались более высокой частотой нарушения функции почек (72% vs 41%, p=0.01). При КТ грудной клетки (выполнено трети пациентов с дилатацией ПЖ) признаки ТЭЛА обнаружены у половины больных. В многофакторном регрессионном анализе дилатация ПЖ ассоциирована с увеличением риска смерти в 4,5 раза (p=0,005).
• В другом ретроспективном исследовании (Бирмингем, Великобритания) [2] пациентов с COVID-19, повышением уровня тропонина и клиническими показаниями к ЭхоКГ (боль в грудной клетке, аритмия, патологические изменения ЭКГ или гемодинамическая нестабильность) (N=74, средний возраст 59±13 лет, 78% мужчин, у большинства – тяжелая дыхательная недостаточность, 82% с потребностью в ИВЛ, 58% – вазопрессорная поддержка,) в 89% отмечалась нормальная или гипердинамическая систолическая функция ЛЖ, в то время как дилатация и нарушение функции ПЖ были выявлены у 41% и 27% пациентов соответственно. Патологические изменения ПЖ ассоциировались с повышенными уровнями D-димера и С-реактивного белка, но не тропонина, высокой частотой ТЭЛА (у каждого пятого пациента). Среди 28% умерших пациентов нарушение функции ПЖ встречалось чаще (41%), чем ЛЖ (7%).
• Небольшой объем и включение тяжелых пациентов, у которых чаще наблюдается развитие миокардиального повреждения, может определять высокую частоту дисфункции ПЖ, в том числе связанную с поражением легких и проведением ИВЛ, и отсутствие статистически значимых ассоциаций с маркерами повреждения миокарда.

• Однако, сквозное обследование всех госпитализированных пациентов с COVID-19 также свидетельствует о высокой частоте дисфункции ПЖ.
• В проспективном систематическом эхокардиографическом исследовании (Тель-Авив, Израиль) [3] с последовательным включением госпитализированных пациентов с COVID-19 (N=100, средний возраст 66,1±17,3 лет, 63% мужчины, 72% с коморбидными состояниями) ЭхоКГ выполнялась при поступлении и далее в случае клинического ухудшения. Клиническое ухудшение: респираторное – острая вновь возникшая гипоксемия с потребностью в механической вентиляции легких или ЭКМО, гемодинамическое – стойкая гипотония с потребностью в вазопрессорах и уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватное восполнение жидкости, кардиальное – повышение уровня тропонина >99 перцентиля или злокачественная аритмия.
• Исходно: нормальные параметры ЭхоКГ выявлены у 32% пациентов, наиболее частым патологическим признаком была дилатация или дисфункция ПЖ (39%), реже встречалась дисфункция ЛЖ – диастолическая (16%) и систолическая (10%) (Рис. 1) [3].

• Повышение уровня BNP, тропонина и D-димера выявлено у 30%, 20% и 58% пациентов соответственно. Только у 15% пациентов с повышением уровня тропонина наблюдалось снижение фракции выброса ЛЖ, у 30% – повышение E/e’ >14, в то время как признаки поражения ПЖ наблюдались в 50% случаев. Пациенты с повышением тропонина или худшим клиническим статусом (по шкалам NEWS и SOFA) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тропонина и более легким течением COVID-19 не отличались по систолической функции ЛЖ, однако характеризовались более выраженной дисфункцией ПЖ.
• Клиническое ухудшение наблюдалось у 20 пациентов, у 12 – с сопутствующим ухудшением функции ПЖ (у 5 из них обнаружен тромбоз глубоких вен нижних конечностей) и у 5 пациентов – систолическая или диастолическая функции ЛЖ (с повышением тропонина). Пациенты с дисфункцией ПЖ в динамике не отличались по лабораторным параметрам, включая D-димер и С-реактивный белок, и ультразвуковому профилю легких.
• Выявлены ассоциации клинического ухудшения с рядом исходных Эхо-КГ параметров: низкой ФВ ЛЖ (2.9 (1.1-8.1); p=0.03 для 10% различий) и укорочением времени ускорения раннедиастолического потока в ПЖ (AT) <100 мсек (2.9 (1.04-8.7); p=0.04) (Рис. 2).
• Также выявлены ассоциации внутрибольничной летальности с исходными Эхо-КГ показателями: низкой ФВ ЛЖ (3.2 (1.01-8.1); p=0.04 для 10% различий), повышением E/e’ (1.08 (1.01-1.2]; p=0.03), увеличением конечно-диастолического размера ПЖ (1.14 (1.01-1.32]; p=0.05 для 1 см2) и более высоким индексом Tei (1.29 (1.02-1.7]; p=0.03).

• В другом исследовании (Ухань, Китай) [4] пациентов с COVID-19 (N=120, средний возраст 61±14 лет, 48% мужчины) без анамнеза кардиомиопатии или перенесенного инфаркта миокарда и с удовлетворительной визуализацией при ЭхоКГ, выполненной через 7 [3-10] дней от момента поступления обнаружены ассоциации параметра продольной деформации (LS) ПЖ по данным speckle-tracking ЭхоКГ с неблагоприятным прогнозом.
• Пациенты были разделены на группы в зависимости от терциля LS ПЖ. Пациенты 1 терциля (10.3-20.5%) по сравнению с пациентами 3 терциля (25.5-35.7%) характеризовались более высокой ЧСС, уровнями D-димера и C-реактивного белка, потребностью в высокопоточной кислородотерапии и ИВЛ, большей частотой острого миокардиального повреждения, острого респираторного дистресс-синдрома и тромбоза глубоких вен, а также более высокой смертностью.
• Умершие пациенты чаще имели ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ, однако LS ПЖ независимо ассоциировалась с выживаемостью и превосходила в прогностической значимости традиционные параметры оценки ПЖ при ЭхоКГ – фракционное изменение площади ПЖ (RVFAC) и систолическую экскурсию плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE).

• Несмотря на отсутствие возможности широкого использования метода в рутинной клинической практике, ограничения использования методики для LS только свободной стенки ПЖ, близкие к нормальным прогностически значимые отрезные уровни для параметров ПЖ [5], исследование подчеркивает ценность новых методов оценки структурно-функционального состояния миокарда, в том числе при COVID-19.

• В другом исследовании с использованием МРТ [6] (подробнее – https://covid19cvd-almazovcentre.ru/obzor/tpost/3xj8a0zr5p-vovlechenie-serdtsa-po-dannim-mrt-u-vizd) у 58% пациентов, предъявлявших кардиальные жалобы после выздоровления от COVID-19, обнаружены МРТ-признаки поражения сердца. Основными патологическими изменениями были отек миокарда (54%) и LGE (31%). Пациенты с патологическими МРТ-изменениями характеризовалась снижением функциональных параметров ПЖ – фракции выброса, сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема и отношения ударного объема к площади поверхности тела пациента по сравнению с группой контроля.

• Выполнение ЭхоКГ при COVID-19 во избежание распространения инфекции следует ограничить наличием клинических показаний. Целесообразно прикроватное обследование пациентов с использованием портативных устройств.
• Патологические изменения ПЖ – наиболее частый признак поражения сердца при ЭхоКГ, особенно при повышении тропонина, тяжелом течении COVID-19 и клиническом ухудшении. Клиническое ухудшение ассоциировано с прогрессированием дисфункции ПЖ, что, вероятно, связано с увеличением легочного сосудистого сопротивления.
• Накапливающиеся данные позволяют предположить, что дисфункция ПЖ может быть одним из ведущих факторов, определяющих наличие миокардиального повреждения при COVID-19.
• Возможные механизмы повреждения ПЖ: микротромботические события в легочном русле, тромбоэмболия в крупные ветви легочной артерии, легочная вазоконстрикция при гипоксии, отек легких и объемная перегрузка, цитокиновый шторм или прямое вирусное повреждение, а также влияние увеличенной пред- и постнагрузки при ИВЛ под положительным давлением в конце выдоха.
• Оптимизация режима вентиляции, использование инвазивной оценки гемодинамики или при его недоступности тщательное мониторирование центрального венозного давления, насыщения кислородом центральной венозной крови, уровней D-димера и тропонина могут помочь в ведении пациентов, чтобы уменьшить нагрузку на ПЖ, в том числе связанную с патологией ЛЖ [7].
• Повреждение ПЖ ассоциируется с риском смерти.
• Необходимы дальнейшие более крупные проспективные и сплошные исследования для оценки динамики дисфункции ПЖ и ее влияния на отдаленные исходы.

Когда отсроченная консультация кардиолога приводит к массивной псевдоаневризме левого желудочка: побочные эффекты пандемии COVID-19

• Женщина 64 лет была госпитализирована в сельскую больницу с рецидивирующей болью в грудной клетке и инверсией зубца Т по нижней стенке на электрокардиограмме.
• Несмотря на повышение тропонинов и наличие выпота в полости перикарда шириной 10 мм без признаков компрессии по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) по месту оказания помощи, администрация больницы ввиду опасений по поводу пандемии COVID-19 расценили ситуацию как не экстренную и отказались переводить пациентку в городской специализированный сердечно-сосудистый центр. Спустя 2 дня после инициации оптимальной терапии острого коронарного синдрома пациентка была выписана домой.
• Через месяц у пациентки появилась подострая одышка и рецидивирующая плевритическая боль в грудной клетке. При КТ-ангиографии грудной клетки обнаружена огромное образование, прилегающее к левому желудочку.
• Пациентка был быстро переведен в другое учреждение.
• При трансторакальной ЭхоКГ выявлен разрыв заднелатеральной стенки миокарда левого желудочка с гигантской псевдоаневризмой (90х80 мм), сообщающейся с полостью левого желудочка через перешеек шириной 35 мм (Рис. A, C и D). Аппарат митрального клапана был интактен. Массивная псевдоаневризма также была отчетливо видна при ангиографии левого желудочка (Рис. В). Коронарная ангиография выявила выраженное поражение правой коронарной артерии (ПКА).
• Пациентка перенесла успешную резекцию псевдоаневризмы, восстановление заднелатеральной стенки миокарда перикардиальной заплатой (Панель E) и шунтирование ПКА, и была успешно выписана через 1 неделю после операции.

• Пандемия COVID-19 существенным образом повлияла на системы здравоохранения во всем мире. Научные сообщества рекомендуют отсрочить выполнение плановых процедур на сердце, включая коронарную ангиографию, при лечении стабильной ишемической болезни сердца. Однако для нестабильных пациентов и пациентов с острым коронарным синдромом должна рассматриваться своевременная реваскуляризация.
• Представленный случай иллюстрирует катастрофические побочные эффекты пандемии COVID-19 для пациентов без COVID с острым сердечно-сосудистым заболеванием.

Синдром системной воспалительной реакции – главный фактор, влияющий на развитие COVID-19–ассоциированной коагулопатии: данные проспективного одноцентрового когортного исследования

• COVID-19 ассоциировала с системной коагулопатией, предрасполагающей к тромбоэмболическим осложнениям, которые встречаются у 15-30% пациентов с тяжелой формой заболевания. Особенности данной коагулопатии остаются мало изученными.
• В проспективное одноцентровое исследование включено 28 пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с острым респираторным дистресс-синдромом (РДС): 17 пациентов с COVID-19 (октябрь 2019 – апрель 2020) и 11 пациентов с РДС другой этиологии, госпитализированных до начала пандемии.
• У всех пациентов при поступлении выполнен всесторонний анализ системы гемостаза и фибринолиза.

• Исходные характеристики пациентов не отличались между группами с и без COVID-19: медиана возраста составила 45 (33-56) лет, 68% мужчины, избыточный вес или ожирение у 32,1% и 57,1%, у небольшой доли пациентов наблюдались сопутствующие заболевания – медиана индекса коморбидности Чарлсона 1(0-1.75).
• При поступлении все пациенты получали антикоагулянты в профилактической дозе в соответствии с действующими рекомендациями. Тромбоэмболия легочной артерии была случайно диагностирована у 3 (17,6%) пациентов с COVID-19.

• По сравнению с пациентами без COVID-19, у пациентов с COVID-19 наблюдались:

• Продукты разложения фибрина, включая D-димер и фибриновые мономеры, были одинаково повышены в обеих группах. Ни у одного из пациентов с COVID-19 не было диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт были положительными почти у половины пациентов, без различий между группами.

• Исследование продемонстрировало, что системный воспалительный ответ является основным фактором, влияющим на развитие COVID-19-ассоциированной коагулопатии, поддерживая концепцию тромбовоспаления. По сравнению с РДС другой этиологии, COVID-19-ассоциированный РДС связан с более высоким уровнем прокоагулянтных факторов, тесно коррелирующих с уровнем провоспалительных белков острой фазы. Это приводит к выраженному дисбалансу между про- и антикоагулянтными факторами и неконтролируемой генерации тромбина. Эндотелиальная дисфункция, определяемая по уровню фактора Виллебранда, и гиперкоагуляция, обусловленная гипоксией, также играют роль в протромбогенном статусе при COVID-19, однако они неспецифичны, поскольку наблюдались у всех пациентов с РДС вне зависимости от этиологии. Корреляция t-PA и PAI-1 с уровнем лактатдегидрогеназы указывает на потенциальную роль дисфункции эндотелиальных клеток легких в местной регуляции баланса свертывание/фибринолиз и тромбозе in situ. Недавно была предложена роль антифосфолипидных антител при COVID-19-ассоциированной коагулопатии, однако их уровень был одинаков при РДС различной этиологии.

Глобальный анализ данных эхокардиографии при COVID-19: патологические изменения у 55% обследуемых пациентов и 46% пациентов без исходных сердечно-сосудистых заболеваний

• Результаты ранее выполненных небольших исследований свидетельствуют о высокой частоте поражения миокарда при COVID-19, в особенности правого желудочка (подробнее)
• Представлены результаты проспективного международного опроса, инициированного Европейской ассоциацией по сердечно-сосудистой визуализации. С помощью короткого онлайн-опросника изучены данные эхокардиографии у пациентов с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 для оценки признаков поражения миокарда при COVID-19 и выявления группы пациентов, у которых можно ожидать наибольшую выгоду от выполнения ЭхоКГ в отношении влияния на тактику ведения.
• В период с 3 по 20 апреля 2020 года в исследование включено 1216 пациентов из 69 стран на шести континентах (медиана возраста составила 62 (52–71) года, 70% мужчин, предшествующее заболевание сердца у 26% – комбинация ишемической болезни сердца (14%), сердечной недостаточности (СН) (9%) или клапанной болезни сердца (7%), артериальная гипертония у 37%, сахарный диабет у 19%) (Рисунок 1). На момент выполнения исследования COVID-19 была высоко вероятна у 27% включенных в исследование пациентов, у 73% –подтверждена, у 54% наблюдалиcь тяжелые симптомы, у 19% – определялась пневмония.
• 60% исследований выполнены в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Наиболее частыми показаниями к ЭхоКГ были:

• Патологические изменения при ЭхоКГ выявлены у 667 (55%) пациентов, у 479 (39%) и 397 (33%) пациентов – патологические изменения левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ), соответственно. У большинства наблюдались неспецифические изменения, в то время как специфические признаки инфаркта миокарда выявлены у 36 (3%) пациентов, миокардита – у 35 (3%) и кардиомиопатии Такоцубо – у 19 (2%) пациентов.
• Признаки тяжелой патологии сердца (тяжелая дисфункция желудочков или тампонада сердца) наблюдались у 182 (15%) пациентов (Рисунок 2).
• По сравнению с пациентами с нормальной ЭхоКГ, пациенты с патологическими изменениями были старше и имели более высокую распространенность ишемической болезни сердца, СН или порока сердца в анамнезе, но сопоставимую частоту артериальной гипертонии или сахарного диабета.
• Патологические изменения при ЭхоКГ чаще выявляли у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и элевацией ST (71%), повышением биомаркеров (69%), подозрением на лево- или правожелудочковую СН (по 60%) или при наличии нескольких показаний к исследованию (72%) (Рисунок 3).

• Патологические изменения при ЭхоКГ выявлены в 46% случаев среди 901 пациентов без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний – у четверти патология ЛЖ, у трети – патология ПЖ, у 13% из них наблюдались признаки тяжелой патологии сердца. Факторами, независимо ассоциированными с патологическими изменениями ЛЖ, были клинические подозрение на левожелудочковую СН (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1.63, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.15–2.32), боль в грудной клетке с элевацией ST (ОШ 4.08, 95% ДИ 2.40–6.99), повышение NT-proBNP (ОШ 2,96, 95% ДИ 1,75–5,05) и сердечного тропонина (ОШ 1,69, 95% ДИ 1.13–2.53). Факторами, независимо ассоциированными с патологическими изменениями ПЖ, были подозрение на правожелудочковую СН (ОШ 2.65, 95% ДИ 1.88–3.75), умеренные (ОШ 2.34, 95% ДИ 1.32–4.29) или тяжелые симптомы COVID-19 (ОШ 3.19, 95% ДИ 1.73–6.10).

• Результаты ЭхоКГ немедленно изменили тактику ведения у 33% пациентов (Рисунок 3) – назначение специфического лечения СН, острого коронарного синдрома, тампонады сердца, ТЭЛА (42%), начало антибактериальной терапии инфекционного эндокардита; влияние на решение об уровне оказания помощи (8%); управляемая изменение гединамической поддержки (13%).
• Тактика ведения чаще менялась у пациентов с патологическими изменениями ЭхоКГ (45% vs 20%, p<0.001) и выявленными тяжелыми изменениями (59% vs 29%, p<0.001), исходной патологией сердца (38% vs 32%, p=0.005) и повышение сердечных биомаркеров (39% vs 31%, p<0.001).

Крупный внутрисердечный тромб у пациента с COVID-19, длительно получавшего экстракорпоральную мембранную оксигенацию

Генетические ассоциации и плазменные концентрации АПФ2: потенциальное отношение к риску при COVID-19

• Мужской пол рассматривается как один их основных независимых факторов риска тяжелого течения и смерти при COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 инфицирует клетки через АПФ2, широко распространенный рецептор на поверхности клеток. В 2 когортах пациентов с сердечной недостаточностью недавно было продемонстрировано, что плазменные концентрации АПФ2 выше у мужчин по сравнению с женщинами (подробнее).
• В представленном исследовании авторы выполнили новый пол-специфичный и полногеномный анализ для оценки влияния генотипа на плазменные концентрации АПФ2 в индексной и валидационной когортах BIOSTAT (2420 мужчин и 1022 женщины, средний возраст 70,9±11,6 лет) (подробнее о характеристиках когорты).
• В полногеномном исследовании идентифицировано 3 локуса, ассоциированных с плазменными концентрациями АПФ2 у мужчин, но не у женщин (Рисунок):

• Тест на взаимодействие выявил достоверные отличия по полу (p=0.001) для третьего локуса на 21 хромосоме.
• Установлено, что три генетических локуса объясняли 4,91% изменений плазменных концентраций АПФ2 у мужчин и 1,14% – у женщин. Ассоциации не зависели от других клинических, демографических факторов и лекарственной терапии.

• Полученные 4-кратные отличия в изменении концентрации АПФ2 под влиянием генов между мужчинами и женщинами подтверждают пол-специфичное влияние генотипа на концентрацию АПФ2 в плазме. Эффекты генотипа на концентрацию АПФ2 также могут отражать аналогичный эффект на уровень экспрессии АПФ2 в тканях или процесс расщепления АПФ2, как минимум, в некоторых областях. Напротив, это также может влиять на подверженность более тяжелой форме инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

• Результаты исследования требуют валидации в других когортах пациентов. При появлении подходящей когорты пациентов, набранной в период пандемии COVID-19, полученные данные дадут возможность определить, ассоциированы ли выявленные генетические маркеры с исходами при COVID-19, особенно у мужчин. Если это так, генотипирование может помочь в разработке будущих персонализированных профилактических стратегий против COVID-19. В более широком смысле, полученные авторами результаты предоставляют новые генетические инструменты для уточнения предполагаемой защитной роли АПФ2 при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

Микротромбы и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентки с COVID-19

• Представлен клинический случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, осложненный кардиогенным шоком и летальным исходом, у молодой пациентки с COVID-19. Описаны этапы дифференциальной диагностики, тактика ведения и результаты аутопсии. Авторы обсуждают возможный новый механизм миокардиального повреждения – множественный микрососудистый тромбоз [1].
• Автор публикации Aloke Finn на своей странице в твиттере [2] обращает внимание на необходимость осведомленности врачей о возможном развитии системного тромбоза микрососудистого русла за счет образования фибриновых тромбов. Авторами собрана серия из 5 подобных случаев. Убедительных данных об оптимальной терапии в такой ситуации недостаточно, однако Aloke Finn предполагает возможность использования тканевых активаторов плазминогена.
• Тромботические осложнения при COVID-19 и подходы к их профилактике и лечению требуют дальнейшего изучения.

Ассоциации инфицирования сердца SARS-CoV-2 в серии аутопсий при COVID-19

• Медиана возраста составила 85 (78-89) лет, 23 (59%) женщины, артериальная гипертония была у 17 (43,6%), ишемическая болезнь сердца – у 32 (82,0%), сахарный диабет – у 7 (17,9%) пациентов.
• Пневмония была причиной смерти в окончательном клиническом диагнозе у 35 (89,7%) пациентов. У 4 человек (10,2%) установлена другая причина смерти (некротический фасциит; декомпенсация хронической сердечной недостаточности, бактериальный бронхит; неизвестная). Фульминантный миокардит не был диагностирован ни у одного из пациентов.
• Ткани сердца (2 образца из левого желудочка) получали во время вскрытия, через 3,0 (2,0-4,3) дня после смерти, и либо мгновенно замораживали в жидком азоте, либо фиксировали в формалине для последующего анализа.
• Выполняли обратную транскрипцию и количественную ПЦР в режиме реального времени на SARS-CoV-2 и гибридизацию in situ для парафиновых срезов. Оценивали наличие вирусной РНК SARS-CoV-2, вирусную нагрузку в ткани миокарда, репликацию вируса и уровень экспрессии генов провоспалительных цитокинов.
• Проводили гистологический анализ срезов с окраской гематоксилин-эозином и окраской на наличие и количество CD3+, CD45RO+ и CD68+ положительных клеток на мм2.

• По результатам исследования сердца в 24 из 39 (61,5%) случаев выявлена РНК вируса SARS-CoV-2 в миокарде (Рисунок 1).
• В 16 из 39 случаев (41%) вирусная нагрузка была >1000 копий на мкг РНК. Данная группа характеризовалась более высокой экспрессией генов провоспалительных цитокинов по сравнению с 15 пациентами, у которых РНК вируса в миокарде не обнаруживалась.
• Репликация SARS-CoV-2 обнаружена у 5 пациентов с самой высокой вирусной нагрузкой (медиана количества копий в данной группе составила 135 584 (84 949-474 675) на мкг РНК).
• Гибридизация in situ подтвердила присутствие РНК вируса SARS-CoV-2 в интерстициальных клетках миокарда (Рисунок 2).
• Присутствие вируса в миокарде, выявленное у 16 пациентов, не ассоциировалось с более высокой инфильтрацией мононуклеарными клетками по сравнению с группой без инфицирования миокарда (Рисунок 3). В соответствии с критериями Далласа миокардит отсутствовал, поскольку не было зарегистрировано массивных клеточных инфильтратов или некроза.

Выраженный аортит после инфекции SARS-CoV-2

Эффект ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с COVID-19: систематический обзор и метаанализ данных 28 872 пациентов

• Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, Предпочтительные элементы представления для систематических обзоров и метаанализов). Использована шкала Newcastle-Ottawa для оценки качества когортных исследований и исследований «случай-контроль». Применена модель панельных данных со случайными эффектами.
• Поиск выполнен с использованием ключевых терминов «ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента», «блокаторы рецепторов ангиотензина», «COVID-19» и «SARS-COV-2» в базах данных PubMed, Embase и Medrxiv до 17 мая 2020 года. Учитывали тип исследования, характеристики пациентов, смертность, клиническую тяжесть COVID-19.
• Критериям отбора удовлетворяла 1031 публикация. В систематический обзор и метаанализ включено 20 исследований, в основном, ретроспективных, наблюдательных, выполненных в Китае. Рандомизированных контролируемых исследований не было. Все исследования характеризовались качеством от среднего до высокого по шкале Newcastle-Ottawa.
• 27,9% (8041/28872) среди всех пациентов с COVID-19 принимали иАПФ/БРА, 32,3% (3140/9706) – среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ).
• В объединенный анализ включено 16,099 пациентов из 16 исследований, у которых была представлена информация по клиническим исходам (критическое клиническое состояние, потребность в интенсивной терапии или смерть).
• Обнаружена тенденция к снижению вероятности смерти/критического состояния у пациентов, принимавших иАПФ/БРА, по сравнению с теми, кто их не принимал (отношение шансов (ОШ) 0,671, доверительный интервал (ДИ) 0,435–1,034, p=0,071) (Рис. 1). В подгруппе с АГ (подгруппа H, 11 исследований, n=6518) вероятность неблагоприятных событий была достоверно ниже (ОШ 0,670, ДИ 0,495-0,908, p=0,010) (Рис. 1), что подтверждает безопасное использование иАПФ/БРА и ассоциацию данной терапии с более благоприятными исходами. Мета-регрессионный анализ не продемонстрировал влияния АГ на результаты метаанализа в общей группе (p=0,205).
• Анализ 12 исследований с данными о случаях смерти (n=7492) не выявил более высокого риска смерти у пациентов, принимающих иАПФ/БРА (ОШ 0,857, ДИ 0,634-1,160, p=0,318) (Рис. 2). Среди пациентов с АГ риск смерти у пациентов, принимающих иАПФ/БРА, был ниже (ОШ 0,664, ДИ 0,458–0,964, p=0,031).
• В объединенном анализе исследований, в которых представлены раздельные данные по иАПФ и БРА, не выявлено ассоциаций между неблагоприятными исходами и терапией (Рис. 3, 4), хотя для обоих вариантов могла быть недостаточной статистическая мощность.
• Высокая гетерогенность эффекта является одним из ограничений исследования. Это может быть обусловлено различиями в клинических характеристиках популяций и определении тяжести COVID-19 (для снижения индекса гетерогенности исследователи использовали стандартное определение критического состояния согласно рекомендациям Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний).

Клинические исходы у пациентов молодого возраста, госпитализированных с COVID-19

• За период с 01.04 по 30.06.2020 3222 пациентов в возрасте от 18 до 34 лет были госпитализированы с COVID-19 (U07.1) в 419 больниц США
• Средний возраст пациентов 28,3±4,4 года, 57,6% – мужчины, 57% – представители негроидной расы и латиноамериканцы
•  В исследуемой группе была широко распространена коморбидная патология:

• За время госпитализации интенсивная терапия потребовалась 21% пациентов, механическая вентиляция лёгких - 10%, умерли 2,7% пациентов. Медиана длительности госпитализации составила 4 дня (от 2 до 7 дней). Вазопрессорная и инотропная поддержка проводилась 7% пациентов, центральный венозный и артериальный катетеры установлены в 9% и 5% случаев соответственно.
• Риск смерти/ механической вентиляции лёгких по данным многофакторной логистической регрессии увеличивали:

• Морбидное ожирение наблюдалось у 41% пациентов, умерших или потребовавших механической вентиляции легких.
• Сахарный диабет ассоциировался с риском неблагоприятных исходов в однофакторной модели (ОШ 1,82; 95% ДИ 1,41-2,36; p<0,001), но не в многофакторной модели (ОШ 1,31; 95% ДИ 0,99-1,73; p=0,06).
• Частота неблагоприятных исходов у молодых с более чем 1 фактором риска была сопоставима с таковой у пациентов с COVID-19 35-64 лет без этих факторов риска (Рисунок 1).

Случай внезапного развития кардиогенного шока у пациента с гистологически подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в кардиомиоцитах

• Пациент 49 лет, негроидной расы, без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, курящий, злоупотребляющий алкоголем и пребывающий в заключении, за 2 недели до госпитализации отметил утрату ощущения запахов и вкусов, за несколько дней – лихорадку, одышку и миалгии. При поступлении температура тела 37,2°C, АД 77/57 мм рт.ст., ЧСС 109 уд. в мин., ЧДД 52 в мин., сатурация 89% при дыхании кислородом 6 л/мин через назальный катетер. Мазок на SARS-CoV-2 из зева и носа положительный. Результаты других вирусологических анализов (в том числе на ВИЧ) отрицательные.
• Лабораторное обследование: выраженный лейкоцитоз до 30x109/л, повышение лактата до 11 ммоль/л. Кардиоспецифические ферменты, NT-proBNP выше референсных значений (Рисунок 1).

• ЭКГ: синусовая тахикардия без нарушения процессов реполяризации.
• Трансторакальная Эхо-КГ: снижение фракции выброса до 20%, увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ) до 5,8 см, утолщение межжелудочковой перегородки до 1,7 см, задней стенки ЛЖ до 1,4 см. Снижение систолической функции правого желудочка, регургитация на митральном и трикуспидальном клапане средней степени тяжести.
• МСКТ легких: данных за пневмонию нет.

• Ввиду нестабильности гемодинамики начата механическая поддержка кровообращения: вено-артериальная ЭКМО, установка Impella для разгрузки ЛЖ – с положительной динамикой. Выполнена эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Пациенту назначена терапия тоцилизумабом 400 мг, начата терапия внутривенно метилпреднизолоном 250 мг в течение 4 дней (первая доза введена до ЭМБ), а также двухдневный курс иммуноглобулина внутривенно.
• На фоне терапии отмечено улучшение функции органов и систем, снижение лабораторных маркеров воспаления. На 5 сутки ЭКМО и Impella были удалены, начата инотропная поддержка. При Эхо-КГ в динамике отмечено улучшение функции обоих желудочков с нормализацией на 6 день госпитализации, регресс клапанной недостаточности.
• На 18 сутки пациент был выписан из стационара на терапии карведилолом.

COVID-19 и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с COVID-19